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Lingnan Modern Clinics in Surgery ›› 2020, Vol. 20 ›› Issue (01): 21-24.DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.005

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Hepatic epithelioid hemangioendothelioma: a case report and review of literature

  

  1. Department of Radiology, Sun Yat-Sen Memorial Hospital, Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510120, China
  • Contact: ZHONG Jing-lian

肝脏上皮样血管内皮瘤1例分析并文献回顾

  

  1. 中山大学孙逸仙纪念医院放射科,广州 510120
  • 通讯作者: 钟镜联

Abstract: [Abstract] Objective To investigate the clinicopathological features, imaging features and treatment of hepatic epithelioid hemangioendothelioma. Methods A case of hepatic epithelioid hemangioendothelioma confirmed by pathology in our hospital was analyzed in terms of clinical manifestations, imaging features and histopathological features. Literature review was conducted to explore the clinical, imaging, pathological features and the treatment of this rare tumor. Results The clinical manifestations of hepatic epithelioid hemangioendothelioma were poor, and the imaging features were that the tumor was low density. There were “capsular retraction sign” and “lollipop sign” in other literature. The enhancement characteristics varied with the size of the tumors. The pathological features were that the tumor was composed of epithelioid cells, which were arranged in strips, nests or adenoids. Immunohistochemical CD31 and CD34 were positive. Liver tumors resection and liver transplantation were the treatment methods. Conclusion The clinical manifestations and imaging features of hepatic epithelioid hemangioendothelioma were poor. Pathological histochemistry was the method to make a definitive diagnosis. Surgical treatment is the main method of treatment. HEHE should be paid attention to in clinical diagnosis and treatment.

Key words: Hepatic epithelioid hemangioendothelioma, Epithelioid tumor

摘要: 肝脏上皮样血管内皮瘤1例分析并文献回顾

肝脏上皮样血管内皮瘤1例分析并文献回顾

赖炳佳, 黎继昕, 钟镜联*

[摘要] 目的 探讨肝脏上皮样血管内皮瘤的临床病理、影像学表现及治疗。方法 分析我院一例经病理证实的肝脏上皮样血管内皮瘤的临床表现、影像表现、病理组织特征,并进行文献相关回顾,探讨该罕见肿瘤的临床、影像、病理特征及治疗方案。结果 肝脏上皮样血管内皮瘤的临床表现特异性差,影像表现为低密度,文献病例存在“包膜回缩征”和“棒棒糖征”,强化特征随肿瘤大小变化,病理表现为上皮样细胞等细胞组成,呈条索状、巢状或腺样排列,免疫组化CD31、CD34阳性,治疗以肝肿物切除与肝移植手术为主。结论 肝脏上皮样血管内皮瘤临床、影像表现特异性差,病理组化是确诊的方法,以手术治疗为主,在临床诊治中应予以重视。

[关键词] 肝脏上皮样血管内皮瘤;上皮样肿瘤

肝脏上皮样血管内皮瘤(hepatic epithelioid he-mangioendothelioma,HEHE)是一种非常罕见的血管源性恶性肿瘤,其生物学行为不确定[1]。由于HEHE的罕见性,非特异性症状和外科医生、放射科医师缺乏经验使得该肿瘤的诊断非常具有挑战性,故术前诊断非常困难,HEHE容易被误诊为其他原发或继发肿瘤。现回顾性分析1例经病理证实的肝脏上皮样血管内皮瘤,旨在提高对该肿瘤的认识。

1 病例介绍

患者,男,34岁。患者因“右侧腰背部间歇性胀痛1月,检查发现右肾上腺肿块9天”于2017年10月9日在当地医院入院。现病史:患者无明显诱因出现右侧腰背部胀痛不适,疼痛呈间歇性发作,劳累后明显,休息可缓解,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无畏寒、发热,无腹胀、腹痛,1月后于9月30日到当地医院就诊,行腹部超声检查示“右肾上腺区囊性包块(大小21 mm×17 mm,后方回声增强)”,于10月1日进一步行CT平扫+增强报告“右侧肾上腺囊实性结节,大小28 mm×20 mm×15 mm,增强扫描实性部分明显强化,囊性部分轻度强化,边界清楚,性质待定,囊腺瘤可能性大,右肾上极小囊肿,肝内胆管轻微扩张。当时医师建议患者到上级医师进一步诊治。患者为求进一步诊治收入我院。患者自起病以来,精神、食欲、睡眠尚可,大便如常,体重无明显变化。既往史:诊断“乙肝”21年,既往有药物治疗(具体不详),2~3年前诊断有“胸膜炎”经药物治疗已痊愈(具体不详),有“浅表性胃炎、肠息肉”病史多年,否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史,否认有“结核、痢疾”等其它传染病史,否认食物及药物过敏史。否认重大外伤史、手术史,否认输血史,否认口服抗凝药史。其他其他系统回顾未见异常。个人及家族史:吸烟11~12年,平均1包/日,偶尔饮酒,不酗酒。无长期工业毒物,粉尘,放射性物质接触史。否认不洁性交史。否认家族中遗传性疾病、恶性肿瘤及精神疾病史。初步诊断为诊断:①右肾上腺占位性质待查;②乙肝。

入院查体:体温:36.0℃,脉搏:80次/分,呼吸:18次/分,血压:120/80 mmHg。腹平软,肝脾未及,Murphy's征(-)。肝上界位于右锁骨中线第5肋间。腹部叩诊鼓音,肝、脾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。脊柱无畸形,活动正常。双下肢无浮肿,生理反射存在,病理反射未引出。专科检查结果如下:双肾区无红肿隆起,双肾肋下未及,双肾区无叩痛,双肾区未闻及血管杂音。双侧季肋点无压痛,输尿管全程无压痛,膀胱区无膨隆,无压痛,无及肿块。外生殖器未见异常。

实验室检查结果:乙肝DNA定量:乙型肝炎病毒8.88×104IU/mL;乙型肝炎病毒表面抗原阳性(+),乙型肝炎病毒e抗体弱阳性(±),乙型肝炎病毒核心抗体阳性(+),乙型肝炎病毒前S1抗原阳性(+),诊断“乙型病毒性肝炎(活动期)”;凝血常规:纤维蛋白原1.50 g/L;尿常规、生化、肿瘤性指标等未见明显异常。肾上腺皮质节律、醛固酮、促肾上腺皮质节律等检查未见明显。

上腹部CT平扫+增强影像报告如下:右侧肾上腺区见一类圆形结节,大小约25 mm×19 mm,边界清,平扫内见一囊状低密度影,邻近肝S7段受压,增强后与对侧肾上腺比较呈相对低强化,其内囊性结构未见明确强化。左侧肾上腺、双肾形态、大小、密度未见异常,增强未见异常强化。肝脏形态、大小、各叶比例未见明确异常。肝实质密度均匀,未见明确异常密度影,未见明确异常强化。肝内、外胆管未见明显扩张。门静脉主干及左、右支,下腔静脉,肝静脉未见明显异常。胆囊形态、大小未见明确异常,胆囊壁未见明显增厚,腔内未见异常密度影。胰腺形态大小、密度未见异常,未见明确异常强化,胰周脂肪间隙清晰,胰管未见明显扩张。脾脏前方、内前方见两枚结节,平扫及增强同脾脏相似;脾脏形态、大小、密度未见明确异常,未见明确异常强化。肠曲分布及形态未见异常。腹膜后未见明确增大淋巴结。未见腹水征。结论:右侧肾上腺区结节,考虑良性肿瘤性病变可能性大。如图1。

图1 箭头处可见右侧肾上腺区见一类圆形结节,大小约25 mm×19 mm,边界清,平扫内见一囊状低密度影,邻近肝S7段受压,增强后与对侧肾上腺比较呈相对低强化

10月17日施行“腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术”,术后病理诊断:肝肿物,由一些上皮样细胞构成,细胞胞浆丰富,红染或透亮,呈条索状、巢状或腺样排列,混杂少量血管样结构,免疫组化:CD31(+)、CD34(+)、FLi-1(+)、ERG(+)、S-100 部分(+)、Actin部分(+)、CK少数(+)、Ki67约5%(+)、Hepatocyte(-)、GPC3(-)、Desmin(-)、HMB45(-)、MelanA(-),符合肝上皮样血管内皮瘤,伴出血及坏死,侵犯肝被膜;周围肝组织汇管区见一些淋巴细胞浸润。结果如图2。

截止至2019年6月,患者定期复查未见复发及其他转移。

2 讨论

图2 手术大体病理及镜下HE染色图片

A大体病理图片;图B~D为镜下HE染色图片,可见该病理组织由一些上皮样细胞构成,细胞胞浆丰富,红染或透亮,呈条索状、巢状或腺样排列,混杂少量血管样结构,符合肝上皮样血管内皮瘤,伴出血及坏死,侵犯肝被膜;周围肝组织汇管区见一些淋巴细胞浸润

HEHE是一种介于血管瘤和血管肉瘤的潜在恶性的低度恶性肿瘤,HEHE于1984年由Ishak等[2]首次报道,而上皮样血管内皮瘤(epithelioid hemangioendothelioma,EHE)可发生于全身各处,有学者[3]回顾性分析了1994~2013年文献报道的239例EHE,发现该疾病患者的男女比例为1:1.91,年龄4~78岁,平均年龄39.6岁,可发生与全身各个部位,而发生于肝脏的HEHE则更为罕见。范飞等[4]分析了第二军医大学东方肝胆外科医院15例HEHE,发现男女比例为1∶2,这与EHE比例相近,发病年龄为20~80岁。该肿瘤的发病原因不明,发病机制尚不清楚,其临床表现特异性差,表现为单发或多发[5,6],患者常于肿瘤压迫神经、肝组织、胆管产生症状而就诊,部分患者于体检时发现。本例患者因腰背部间歇性疼痛,劳累加剧入院检查,由于肿瘤处于肾上腺区,初始考虑为肾上腺良性肿瘤。

HEHE虽然非常罕见,但具有一定的影像特征,尽管HEHE不能单纯依靠影像学确诊,国内部分学者对HEHE的影像特征已有部分研究和总结。宁周雨等[7]收集5例复旦大学附属肿瘤医院的HEHE,其报道了HEHE在B超表现为等低回声,在CT平扫表现为等低密度,MR平扫为低T1高T2信号,CT/MR增强扫描时病灶呈“慢进慢出”式明显、环状强化特点,PET/CT为明显高FDG摄取,且呈延迟显像的特点。徐亚丹等[8]回顾性分析了复旦大学附属中山医院11例HEHE的超声造影(CEUS)与增强CT两种检查的增强表现特点,总结出两种检查的特征表现,包括环形强化、整块强化及在各期相的强化特点,HEHE强化方式不一。赵桂玖等[9]回顾性分析8例经病理证实的肝脏EHE,均为多发病灶,包膜下生长,大小不一,有6例显示特征表现“包膜回缩征”和“棒棒糖征”,而周丽莎等[10]搜集经手术或穿刺活检后病理证实的HEHE11例,均为多发包膜下生长病灶,低密度或更低密度,强化方式与病灶的大小相关,亦有6例具“包膜回缩征”和“棒棒糖征”。刘露等[11]分析了四川大学华西医院15例经病理证实的HEHE,提出了HEHE的三种特征影像征象,包括其中13例见“肝包膜回缩征”,14例见“棒棒糖征”,7例见“核心模式”。赵越等[12]回顾分析了10例经病理证实的HEHE,总结了“包膜皱缩征”、“晕环征”、“棒棒糖征”、“瘤内血管征”等征象,并强调了“棒棒糖征”或“瘤内血管征”的特异性。朱璐珑等[13]回顾性分析了18例HEHE的MRI资料,发现DWI呈高信号,病灶ADC值范围为(1.58±0.25)×10-3 mm2/s,而正常肝组织 ADC 范围为(1.34±0.12)×10-3mm2/s,P<0.05,有统计学差异。本例患者肿瘤大小约25 mm×19 mm,CT增强检查表现为低密度,低强化,与文献报道的相符。

HEHE的临床表现和影像学表现均无特异性表现,极易误诊,目前病理和免疫组化是确诊HEHE的唯一方法。钟岚等[14]回顾性分析四川大学华西医院确诊为肝脏EHE的9例患者的病理组织学特点,镜下见肿瘤呈巢状、条索状排列,瘤细胞由梭形细胞、上皮样细胞、组织细胞样细胞或印戒样细胞构成,常形成胞质内血管,管腔内可见红细胞,肿瘤间质由黏液玻璃样变的纤维硬化区构成,瘤细胞浸润周围肝组织;免疫组织化学检测见肿瘤细胞FⅧ、CD34、CD31等内皮细胞表达阳性。本例患者病理组织由一些上皮样细胞构成,细胞胞浆丰富,红染或透亮,呈条索状、巢状或腺样排列,混杂少量血管样结构,免疫组化CD31、CD34阳性,这些与钟岚等报道的病理组织特点相符合。吕鹏等[15]总结10例复旦大学附属中山医院经病理证实的HEHE,发现10例CD34全部阳性,5例CD31阳性,4例FVIIIRAg阳性。另外,有学者[16]认为D2-40在肿瘤中有一定的阳性表达,是鉴别诊断中有价值的标记物。

由于HEHE是一种非常罕见的疾病,目前对HEHE的治疗方案尚无达成共识的治疗方案。其治疗方案包括肝切除手术、肝移植手术、放化疗、免疫治疗、经皮穿刺肝动脉栓塞等。Grotz等[17]回顾性分析了1984~2007年在美国梅奥诊所接受治疗的30例HEHE患者,其中11例接受了肝切除手术,术后5年存活率为86%;11例接受肝移植手术,术后5年存活率为73%。作者认为肝切除手术适用于可切除疾病和有利预后因素的患者,肝移植手术适用于无法切除的疾病患者,也可能适用于预后不良的患者。对于不能肝切除手术的患者,肝移植手术效果显著[18]。美国器官资源共享网络(UNOS)统计了1987~2005年间接受肝移植手术治疗的110例HEHE患者,术后5年存活率达64%[19]。李建军等[20]分析了首都医科大学附属北京佑安医院4例经肝动脉栓塞TAE联合微波消融MWA治疗的HEHE患者,其中一例不按期复查,最后随访52个月后发现复发,其他4例未见复发,其中报道随访时间最长为35个月,最短为12个月。然而,Thomas等[21]对单一学术癌症中心在1989年至2013年间的50例HEHE患者进行回顾性分析,发现与未接受任何化疗的患者相比,在疾病过程中任何时间接受化疗的患者的5年生存率均降低,其认为HEHE经常遵循惰性过程,提示立即治疗可能不是最佳策略。HEHE是一种介于血管瘤与血管肉瘤之间的低度恶性肿瘤,其预后差异大,取决于肿瘤大小、数目、部位、有无转移、治疗方案等,但治疗效果明显优于肝癌。对可行肿瘤切除和肝移植手术患者应尽早手术治疗,预后与个体差异关系大,有的患者可以表现为惰性过程,值得注意的是有的患者表现为转移,但却可以带瘤生存多年。

总之,由于HEHE十分罕见,临床表现与影像特征特异性差,容易误诊,病理组织是唯一确诊的方法,治疗以肝肿物切除与肝移植手术为主。

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Hepatic epithelioid hemangioendothelioma:a case report and review of literature

LAI Bing-jia,LI Ji-xin,ZHONG Jing-lian
Department of Radiology,Sun Yat-Sen Memorial Hospital,Sun Yat-Sen University,Guangzhou 510120,China

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doi:10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.005

中图分类号:R735.7

文献标识码:A

作者单位:中山大学孙逸仙纪念医院放射科,广州510120

*通讯作者:钟镜联,Email:jinglianzhong@163.com

Corresponding author:ZHONG Jing-lian,jinlianzhong@163.com

[Key word] Hepatic epithelioid hemangioendothelioma;Epithelioid tumor

(收稿日期:2019-09-17)

关键词: 上皮样肿瘤, 肝脏上皮样血管内皮瘤

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