1 病历介绍
患者，女，52岁，2018年6月前无明显诱因出现右膝关节疼痛及麻木感，当时在广州某大医院门诊X线片提示右膝关节退行性变，诊断为“右膝骨性关节炎”，给与消炎镇痛药内服、膏药外用。疗效不显，于活动后症状加重，休息可缓解。在广州某区人民医院就诊，予行腰椎X片及CT检查后，诊断为“腰4-5椎间盘突出症”，予以保守治疗后，上述症状无明显缓解。2个月后患者自觉上述症状较前加重，伴右侧腰部平面以下麻痛，久站及行走活动后明显。2018年9月1日来我院住院进一步诊断治疗。体格检查：生命体征正常，跛行、扶入病房，脊柱僵硬状，脊柱无明显侧凸、旋转及成角畸形。腰椎活动稍受限，双下肢直腿抬高试验加强试验（-），股神经牵拉试验（-）。乳头平面以下，右侧皮肤痛觉过敏，右侧膝反射亢进，双侧跟腱反射正常。双下肢肌力为Ⅲ～Ⅳ级；病理反射征未引出。辅助检查：外院腰椎MRI示腰4-5椎间盘膨出并向右后方突出（图1）。初步诊断为“腰椎间盘突出症”。2018年9月1日行胸椎MRI+增强扫描检查示：胸2-3椎间盘水平左侧髓外硬膜下脊膜瘤（图2）。
经过积极的术前准备，2018年9月11日在全麻下行胸2-3全椎板切除术+椎管内肿瘤切除术+椎弓根钉棒系统内固定术。气管插管全麻，取俯卧位，头托固定，头颈部略前曲，使手术位置位于最高点，以颈7～胸4棘突为体表定位，取后正中切口（按棘突方向进入），长约10 cm。切开皮肤、皮下组织后，分离棘突两侧骶棘肌显露颈7～胸4棘突、双侧关节突关节及椎板。透视再次确认胸2～胸3椎体，用磨钻磨开胸2、胸3椎体的两侧椎板，暴露椎管与硬脊膜，并用椎板咬骨钳协助进一步扩大开窗范围；电生理监测显示脊髓反应正常。硬膜囊显露清楚后，正中旁开0.3 mm双侧细线悬吊，尖刀纵行切开硬膜。细线悬吊应使已切开的硬膜保持适当张力，使硬膜囊边缘向上、向外牵开，以阻止硬膜外血液流进蛛网膜下腔。剥离肿瘤组织时避免脊髓或神经根受到过度牵拉。神经剥离保护下进一步划开硬膜约3 cm，见硬膜下有1个约1 cm×1 cm×1 cm鱼肉状、质中肿物，与周缘无明显粘连，脊髓被压迫至前侧。仔细轻柔剥离周缘后完整取出游离肿物，送病理检查。监测脊髓反应正常后0号丝线连续缝合硬脊膜。完成后再次监测脊髓反应，显示正常。C形臂X线机透视下予胸2、胸3双侧拧入椎弓根钉（长为40 mm，直径5.5 mm；万向，由强生（上海）医疗器械有限公司提供），双侧分别以纵棒连接。透视见螺钉满意，术毕安返病房。术后病理报告：（胸2-3椎管内髓外硬膜下）梭形肿瘤细胞较一致弥漫分布于组织内，可见砂粒体形成；免疫组化：PR（+，50%）；S-100（2+）；Vimentin（2+）；Ber-EP4（-）；EMA（+）；Ki-67（index10%）；P53（野生型），结合免疫组化，符合（胸2-3椎管内髓外硬膜下）过渡型（混合型）脊膜瘤，WHOⅠ级（图3）。术后48小时内拔除引流管，佩戴支具适当下床活动。10天伤口拆线，出院。伤口一期愈合。循序渐进让病人开始进行腰背肌肌力锻炼，并佩戴支具逐渐坐起及下床行走日常生活。术后1周复查胸椎正侧位片：胸2-3椎椎弓根内固定术后改变，内固定影在位，无松脱或移位，胸2、胸3椎板切除。（图4）。
采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术前、术后及末次随访时的腰腿疼痛情况；采用日本骨科协会（JOA）评分改善情况评估手术的临床疗效（表1）。术后3个月返院复查，患者乳头平面以下感觉正常，双下肢肌力提高至V级，未出现大小便失禁，也无其他不适。复查胸椎正侧位片示：胸2-3椎弓根内固定术后改变，内固定螺钉棒系统未见松动、移位、折断等，胸2、3椎板切除，余附件清晰，未见异常（图5）。
表1 该患者手术前后JOA评分和VAS评分
JOA评分腰痛VAS评分术前10 8术后1周19 5末次随访21 3
2 讨论
2.1 延误诊断问题
患者的临床表现从膝关节、腰部到右侧乳头平面渐进性感觉减退、麻木，曾考虑为“右膝骨性关节炎”、“L4-5椎间盘突出症”，MRI发现肿瘤的最终检查。脊膜瘤（meningioma）是一种良性脊髓肿瘤，起源于蛛网膜的帽状细胞或硬脊膜的成纤维细胞。脊膜瘤占椎管内肿瘤的10%～30%［1］，85%的脊膜瘤位于髓外硬脊膜下［2］，以中老年女性好发，多数病灶小于3 cm。形态较规则，以宽基底附着于硬脊膜，以半丘状或椭圆形多见［3］。其有效的治疗方法是手术治疗，目的是：①尽可能除去病灶；②维持即时的或永久的脊拄稳定性；③恢复或保留充分的神经功能、防止脊髓压迫；④缓解疼痛［4］。椎管内硬膜下肿瘤在临床上不属于常见病，且多起病隐匿，髓外硬膜下肿瘤多为良性，呈局限性生长，其典型症状是逐渐进展的节段性损害，根性疼痛出现早且明显，常由一侧开始。髓外硬膜下肿瘤引起的感觉障碍呈上行性发展，即从肢体远端逐渐向近端发展［5］。本例患者就是从膝关节症状、体征开始，逐渐上移，这也是首次诊断为右侧膝骨性关节炎之故。部分患者可出现躯体背侧疼痛卧位加重，夜间痛，功能障碍平面与退变平面不吻合，持续性腰背痛保守治疗不缓解。因起病隐匿，且其典型症状与脊柱退变性疾病的症状类似，许多患者在早期就诊时被误诊为椎间盘突出症、椎管狭窄症等退变性疾病而漏诊；且很多髓外硬膜下肿瘤患者合并退变性疾病，诊断将变得更加困难，WolfgangBonn在其论文中提到被诊断为退变性疾病的患者有0.5%最终被诊断为椎管内肿瘤［6］。本例患者也是第二次误诊为腰椎间盘突出症。多数患者按照腰椎间盘突出症或退变性疾病进行对症处理，如止痛和理疗等保守治疗方法，经治疗无效后复查时发现椎管内肿瘤的存在，但此时因肿瘤体积已变大，神经受压时间过长造成难以恢复性的损伤。因此，查体及询问病史应仔细认真，合理应用MRI，做出正确诊断，避免误诊和漏诊［7］。报道本例的另一目的也是要密切随访类似的患者，尽早明确诊断，及时精准治疗。
2.2 治疗问题
手术切除椎管内脊膜瘤能改善患者的症状体征，提高生活质量，但是必须考虑肿瘤切除中、切除后脊柱稳定性，将手术对脊柱稳定性的影响降到最低很重要。全椎板切除术+钉棒系统内固定该术式是在全椎板切除术基础上采用钉棒系统固定脊柱缺失骨性结构的节段［8］。该手术的优点在于弥补因为切除肿瘤而行全椎板切除术后脊柱不稳定或变形的缺点。尤其是在多节段脊髓肿瘤的切除［9］、椎间孔和椎旁附件等其他原因所致术前脊柱存在不稳定时［10］，可以取得较好疗效，并且可靠的内固定有利于术后早期活动、功能康复和后期脊柱稳定，从而达到快速康复外科的目的。
参考文献
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［9］ 林斌，黄砖枝，郭志民，等.多节段椎管内肿瘤的外科治疗［J］.临床骨科杂志，2010，13（06）：365-368.
［10］张明广，徐启武，车晓明，等.椎管内外肿瘤的微侵袭手术治疗［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2010，15（11）：484-487.
