综合ICU是医院救治各种重症患者及术后重症患者的监护和治疗中心，对肌肉损伤的监测和评估是ICU任务之一。危重患者往往存在创伤、手术、缺氧、感染、休克、脓毒症等，这些可导致肌细胞损伤，甚至横纹肌溶解，最终导致急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）［1-3］。肌酸磷酸激酶（creatine phosphokinase，CK）、肌红蛋白（myoglobin，MYO）是临床上检测肌肉损伤的常用指标，但关于ICU重症患者的CK、MYO监测的情况报道的很少。本人对我院ICU近三年收治的各类患者的CK、MYO的检查结果进行回顾性分析，旨在为临床危重症患者监护和救治提供依据，结果如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
对我院重症医学科二区（ICU）2016年1月1日至2019年5月31日收治的患者进行回顾性分析。入选标准：①所有研究期间内收治的患者；②动态检测血清CK、MYO。排除标准：①诊断为急性冠脉综合征、急性心衰的患者；2）无检测CK、MYO的患者。总共入组3 282例，其中男性为1 981例（60.4%），女性1301例（39.6%），平均年龄为57.2±17.5岁，年龄波动于出生后2天至98岁，平均ICU住院时间为5.6±10.0天，手术患者2 617例（79.7%），非手术患者665例（20.3%）。
1.2 资料收集
收集3 282例患者的基本资料，包括性别、年龄、是否为术后转入、手术方式、出院诊断，同时收集患者转入ICU后检测CK、MYO的检验结果。
1.3 数据分析内容
对收集的数据进行统计分析，分析内容如下：①ICU收治患者的CK、MYO升高的发生率；②不同性别、不同年龄段（分为≤20、21～40、41～60、≥61岁四个年龄段）、手术和非手术患者的CK、MYO升高的发生率；③分析不同手术部位（颅脑、ETN颌面、颈部、肺食道纵膈、心脏、血管、腹部、妇科、泌尿、骨科）患者CK、MYO升高及升高超过2倍、5倍的发生率；④分析ICU不同常见疾病（脑血管意外、肺部感染、腹腔感染、脓毒症、休克、多器官功能 障 碍 综（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者CK、MYO升高及升高超过2倍、5倍的发生率。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS19.0对数据进行分析，计量资料数据以（x±s）表示；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 ICU患者在不同性别和年龄段上CK、MYO的升高情况
对ICU收治的3282例患者进行分析结果如表1所示，CK、MYO升高的总发生率分别为55.7%和29.8%。在性别上，男性CK、MYO升高的发生率（60.5%，32.6%）均显著性高于女性（48.4%，25.4%，P＜0.001）。在年龄方面，随年龄段的增加，CK、MYO升高的发生率逐渐升高；其中，20岁以下患者CK升高发生率均低于21岁以上的患者（P＜0.05），但21岁上各年龄段无显著性差异（P＞0.05）；而MYO则表现为20岁以下显著性低于41～60岁年龄段（P＜0.05），余组间无显著性差异（P＞0.05）。另外非手术患者CK的升高发生率稍高于手术患者（P＞0.05），但MYO则相反（P＜0.05）。
表1 ICU患者在不同性别和年龄段间CK、MYO的升高发生率比较［n（%）］
注：“▲”示手术患者与非手术患者组间比较P＜0.001；“*”性别组间比较P＜0.001；“a，b”示年龄组间比较P＜0.05，字母无重复示组间两两比较P＜0.05
分类例数CK MYO年龄性别男性1981 1199（60.5）*646（32.6）*女性1301 630（48.4）331（25.4）≤20岁119 49（41.2）a 25（21.0）a 21～40岁389 215（55.3）b 105（27.0）ab 41～60岁1225 676（55.2）b 383（31.3）b≥61岁1549 889（57.4）b 464（30.0）ab手术患者2617 1446（55.3）383（57.6）非手术患者665 383（57.6）297（44.7）▲合计3282 1829（55.7）977（29.8）
2.2 不同手术部位的患者CK、MYO升高情况
由表2所见，术后转入ICU的患者不同手术部位CK升高的发生率由高至低分别为心脏、颅脑、血管、肺部食道纵膈、骨科、ETN颌面、腹部、颈部、泌尿、妇科，最高96.3%，最低24.6%，其中心脏、颅脑、腹部、妇科间均有显著性差异（P＜0.05）；而升高2倍、5倍以上的则以心脏、肺部食道纵膈、颅脑和/或血管为最，其中心脏较其他均显著性升高（90.9%，53.7%，P＜0.05）。在MYO方面，升高由高至低分别为心脏、血管、肺部食道纵膈、骨科、颅脑、颈部、泌尿、腹部、ETN颌面、妇科，心脏发生率显著性高于其他手术（64.9%，P＜0.05）；在升高2倍、5倍以上的手术仍以心脏为高（61.6%，50.8%，P＜0.05）。
2.3 不同ICU常见疾病的患者CK、MYO升高情况
在ICU常见重症疾病中，CK升高的发生率由高至低分别为MODS、脑血管意外、脓毒症、肺部感染、休克、腹腔感染，最高76.4%，最低46.4%，升高2倍和5倍以上的发生率也有类似的表现（P＜0.05）。而MYO则仍以MODS最高，除脓毒症高于脑血管意外，其他排序与CK类似，2倍、5倍以上则休克排于第2位，其他排序相同。
表2 不同手术部位和ICU常见疾病的患者CK、MYO升高发生率的比较［n（%）］
注：“a,b,c,d,e,f”示组间比较P＜0.001，字母有重复示组间两两比较P＞0.05，无重复示P＜0.05
分类手术部位心脏颅脑血管肺部食道纵膈骨科ETN颌面腹部颈部泌尿妇科疾病分类MODS脑血管意外脓毒症肺部感染休克腹腔感染例数CK升高 升高2倍 升高5倍以上MYO升高 升高2倍 升高5倍242 382 63 25 268 165 1190 25 49 126 233（96.3）a 237（62.0）b 39（61.9）bc 15（60.0）bc 154（57.5）bc 84（50.9）bc 575（48.3）c 12（48.0）bcd 20（40.8）bcd 31（24.6）d 220（90.9）a 176（46.1）b 24（38.1）bcd 13（52.0）bcd 101（37.7）bd 46（27.9）cd 323（27.1）c 7（28.0）bcde 12（24.5）bcde 13（10.3）e 130（53.7）a 90（23.6）b 16（25.4）bc 7（28.0）abc 40（14.9）bcd 16（9.7）cde 105（8.8）de 2（8.0）bcde 5（10.2）bcde 4（3.2）e 157（64.9）a 87（22.8）b 34（54.0）ac 9（36.0）abc 64（23.9）b 32（19.4）b 233（19.6）b 5（20.0）bc 10（20.4）b 16（12.7）b 149（61.6）a 79（20.7）b 30（47.6）ac 8（32.0）abc 63（23.5）b 26（15.8）bd 202（17.0）bd 5（20.0）bcd 9（18.4）bcd 10（7.9）d 123（50.8）a 55（14.4）bcdef 17（27.0）df 8（32.0）adf 48（17.9）cdef 14（8.5）bc 134（11.3）bcd 3（12.0）bcdef 6（12.2）bcdef 6（4.8）b 157 287 178 974 462 433 120（76.4）a 205（71.4）a 112（62.9）ab 593（60.9）b 268（58.0）b 201（46.4）c 100（63.7）a 163（56.8）a 90（50.6）ab 418（42.9）b 209（45.2）b 128（29.6）c 69（43.9）a 91（31.7）ab 52（29.2）abc 209（21.5）c 117（25.3）bc 60（13.9）d 91（58.0）a 124（43.2）b 89（50.0）ab 417（42.8）b 198（42.9）b 136（31.4）c 91（58.0）a 116（40.4）b 71（39.9）b 380（39.0）b 190（41.1）b 115（26.6）c 84（53.5）a 97（33.8）b 56（31.5）b 313（32.1）b 165（35.7）b 80（18.5）c
3 讨论
CK主要存在于骨骼肌与心肌含量最多，其次为脑组织，极少分布于平滑肌、红细胞和肝脏等组织，它是与细胞内能量运转、肌肉收缩、ATP再生有直接关系的重要激酶；MYO是只存在于心肌及横纹肌内，其他组织包括平滑肌内部不含有此种蛋白，能可逆地与氧结合，在肌细胞内起着转运和贮存氧的作用［4］。在各种原因导致含有CK、MYO的组织细胞通透性增强或细胞破坏，尤其是骨骼肌纤维的膜通透性异常或肌纤维损伤后释放CK和MYO，这是肌肉损伤和横纹肌溶解症最重要的生化指标［3，5］。升高的MYO和CK可通过三种相互关联的机制导致肾损伤：①直接损伤；②缺血再灌注损伤；③铁介导的近端小管细胞毒性导致急性肾小管坏死［1］。ICU的重症患者多存在创伤、手术、缺氧、感染、休克、脓毒症等病因，这些均是导致横纹肌溶解症的易患因素［3，6］。在 Sowards［2］和Brown［7］对重症外伤患者的研究CK升高的发生率分别73%和85%，而在本研究显示我院ICU收治的重症患者CK、MYO升高的总发生率分别为55.7%和29.8%，40岁以上患者的发生率明显升高，同时男性的发生率显著性高于女性（P＜0.001）。国外研究显示，男性、黑人、肌肉较多的患者有不同的基线CK水平，创伤后，年龄和性别是决定峰值CK水平的重要因素，人口统计学资料显示横纹肌溶解症主要发生在男性人群中，他们比女性拥有更多的肌肉，这使得他们更容易发生肌肉损伤和横纹肌溶解症［1，3］。
我们的研究还显示手术患者和非手术患者CK升高的发生率分别为55.3%和57.6%（P＞0.05），而非手术患者MYO升高的发生率显著性高于手术患者（P＜0.05）；不同手术部位的患者CK升高排在前五名的分别为心脏、颅脑、血管、肺部食道纵膈、骨科，最高为心脏96.3%；但在升高2倍、5倍以上颅脑的发生率分别降至第三位和第四位；在MYO的发生率，排在前五名分别为心脏、血管、肺部食道纵膈、骨科、颅脑，最高为心脏（64.9%）。长时间手术或昏迷时肢体或躯干部位长时间制动也可致肌细胞损伤、血中 CK、MYO 升高［6，8］，这是外科术后CK、MYO升高主要原因，特别是长时间的手术［8］。心脏、血管手术中往往会阻断动脉血流，阻断时间过长引起的肌肉组织缺血、缺氧，从而引起肌肉损伤，故其CK、MYO升高的发生率异常高［9］。肌酸激酶含M亚基（肌型）与B亚基（脑型），这两种亚基可组成三种同工酶：MM型、MB型及BB型，而BB型主要在脑。当脑部组织发生损伤、水肿等病变时，由于血脑屏障通透性增高，脑细胞内的CK-BB释放进入脑脊液和血管中，使脑脊液和血液CK-BB浓度增高［10］，因此在颅脑手术后CK异常升高，但MYO升高百分率无平行升高。
本研究也发现非手术患者CK升高、升高2倍和5倍以上则以诊断多器官功能不全最高（76.4%），其次依次为脑血管意外、脓毒症、肺部感染、休克、腹腔感染，而MYO除脓毒症排在脑血管意外前外，其他与CK类似，升高2倍和5倍以上则休克提高至第二位。在Kuzmanovska的研究中发现，低氧损伤、脓毒症、感染和其他各种原因是横纹肌溶解症的原因，而Sharp等人发现这些原因在几乎一半的患者（44%）中发生横纹肌溶解症［3］；在非心脏疾病的休克或脓毒症患者往往是由于缺血缺氧损害导致血中 CK、MB 升高［3，6］。
CK、MYO升高可导致AKI，但目前对于CK、MYO升高导致AKI的临界值尚无统一定论［3］，有的提出3 000 U/L或更高的CK值对急性肾损伤具有显著的风险；而有研究指出血浆CK水平为5 000 U/L或更高，有存在持续性肾功能不全的风险；还有人将血清CK水平高于773 U/L，高于368 mg/L的MYO水平定为预测AKI的临界值；也有研究显示血清MYO水平＞15 000 mg/L与AKI的发生最为显著相关［3］。本研究未对CK、MYO升高导致AKI的临界点进行分析，待后续进一步研究。
综上所述，ICU重症患者肌肉损伤的发生率较高，男性、成人、老年人的CK、MYO升高发生率明显，同时心、脑、血管、胸部手术后及MODS、休克、脓毒症发生率也较高，故ICU应加强术后及危重症患者血清CK、MYO的监测。
参考文献
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