肝脏上皮样血管内皮瘤（hepatic epithelioid he-mangioendothelioma，HEHE）是一种非常罕见的血管源性恶性肿瘤，其生物学行为不确定［1］。由于HEHE的罕见性，非特异性症状和外科医生、放射科医师缺乏经验使得该肿瘤的诊断非常具有挑战性，故术前诊断非常困难，HEHE容易被误诊为其他原发或继发肿瘤。现回顾性分析1例经病理证实的肝脏上皮样血管内皮瘤，旨在提高对该肿瘤的认识。
1 病例介绍
患者，男，34岁。患者因“右侧腰背部间歇性胀痛1月，检查发现右肾上腺肿块9天”于2017年10月9日在当地医院入院。现病史：患者无明显诱因出现右侧腰背部胀痛不适，疼痛呈间歇性发作，劳累后明显，休息可缓解，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无畏寒、发热，无腹胀、腹痛，1月后于9月30日到当地医院就诊，行腹部超声检查示“右肾上腺区囊性包块（大小21 mm×17 mm，后方回声增强）”，于10月1日进一步行CT平扫+增强报告“右侧肾上腺囊实性结节，大小28 mm×20 mm×15 mm，增强扫描实性部分明显强化，囊性部分轻度强化，边界清楚，性质待定，囊腺瘤可能性大，右肾上极小囊肿，肝内胆管轻微扩张。当时医师建议患者到上级医师进一步诊治。患者为求进一步诊治收入我院。患者自起病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体重无明显变化。既往史：诊断“乙肝”21年，既往有药物治疗（具体不详），2～3年前诊断有“胸膜炎”经药物治疗已痊愈（具体不详），有“浅表性胃炎、肠息肉”病史多年，否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认有“结核、痢疾”等其它传染病史，否认食物及药物过敏史。否认重大外伤史、手术史，否认输血史，否认口服抗凝药史。其他其他系统回顾未见异常。个人及家族史：吸烟11～12年，平均1包/日，偶尔饮酒，不酗酒。无长期工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。否认不洁性交史。否认家族中遗传性疾病、恶性肿瘤及精神疾病史。初步诊断为诊断：①右肾上腺占位性质待查；②乙肝。
入院查体：体温：36.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。腹平软，肝脾未及，Murphy's征（-）。肝上界位于右锁骨中线第5肋间。腹部叩诊鼓音，肝、脾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱无畸形，活动正常。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查结果如下：双肾区无红肿隆起，双肾肋下未及，双肾区无叩痛，双肾区未闻及血管杂音。双侧季肋点无压痛，输尿管全程无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛，无及肿块。外生殖器未见异常。
实验室检查结果：乙肝DNA定量：乙型肝炎病毒8.88×104IU/mL；乙型肝炎病毒表面抗原阳性（+），乙型肝炎病毒e抗体弱阳性（±），乙型肝炎病毒核心抗体阳性（+），乙型肝炎病毒前S1抗原阳性（+），诊断“乙型病毒性肝炎（活动期）”；凝血常规：纤维蛋白原1.50 g/L；尿常规、生化、肿瘤性指标等未见明显异常。肾上腺皮质节律、醛固酮、促肾上腺皮质节律等检查未见明显。
上腹部CT平扫+增强影像报告如下：右侧肾上腺区见一类圆形结节，大小约25 mm×19 mm，边界清，平扫内见一囊状低密度影，邻近肝S7段受压，增强后与对侧肾上腺比较呈相对低强化，其内囊性结构未见明确强化。左侧肾上腺、双肾形态、大小、密度未见异常，增强未见异常强化。肝脏形态、大小、各叶比例未见明确异常。肝实质密度均匀，未见明确异常密度影，未见明确异常强化。肝内、外胆管未见明显扩张。门静脉主干及左、右支，下腔静脉，肝静脉未见明显异常。胆囊形态、大小未见明确异常，胆囊壁未见明显增厚，腔内未见异常密度影。胰腺形态大小、密度未见异常，未见明确异常强化，胰周脂肪间隙清晰，胰管未见明显扩张。脾脏前方、内前方见两枚结节，平扫及增强同脾脏相似；脾脏形态、大小、密度未见明确异常，未见明确异常强化。肠曲分布及形态未见异常。腹膜后未见明确增大淋巴结。未见腹水征。结论：右侧肾上腺区结节，考虑良性肿瘤性病变可能性大。如图1。
10月17日施行“腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术”，术后病理诊断：肝肿物，由一些上皮样细胞构成，细胞胞浆丰富，红染或透亮，呈条索状、巢状或腺样排列，混杂少量血管样结构，免疫组化：CD31（+）、CD34（+）、FLi-1（+）、ERG（+）、S-100 部分（+）、Actin部分（+）、CK少数（+）、Ki67约5%（+）、Hepatocyte（-）、GPC3（-）、Desmin（-）、HMB45（-）、MelanA（-），符合肝上皮样血管内皮瘤，伴出血及坏死，侵犯肝被膜；周围肝组织汇管区见一些淋巴细胞浸润。结果如图2。
截止至2019年6月，患者定期复查未见复发及其他转移。
2 讨论
HEHE是一种介于血管瘤和血管肉瘤的潜在恶性的低度恶性肿瘤，HEHE于1984年由Ishak等［2］首次报道，而上皮样血管内皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）可发生于全身各处，有学者［3］回顾性分析了1994～2013年文献报道的239例EHE，发现该疾病患者的男女比例为1：1.91，年龄4～78岁，平均年龄39.6岁，可发生与全身各个部位，而发生于肝脏的HEHE则更为罕见。范飞等［4］分析了第二军医大学东方肝胆外科医院15例HEHE，发现男女比例为1∶2，这与EHE比例相近，发病年龄为20～80岁。该肿瘤的发病原因不明，发病机制尚不清楚，其临床表现特异性差，表现为单发或多发［5，6］，患者常于肿瘤压迫神经、肝组织、胆管产生症状而就诊，部分患者于体检时发现。本例患者因腰背部间歇性疼痛，劳累加剧入院检查，由于肿瘤处于肾上腺区，初始考虑为肾上腺良性肿瘤。
HEHE虽然非常罕见，但具有一定的影像特征，尽管HEHE不能单纯依靠影像学确诊，国内部分学者对HEHE的影像特征已有部分研究和总结。宁周雨等［7］收集5例复旦大学附属肿瘤医院的HEHE，其报道了HEHE在B超表现为等低回声，在CT平扫表现为等低密度，MR平扫为低T1高T2信号，CT/MR增强扫描时病灶呈“慢进慢出”式明显、环状强化特点，PET/CT为明显高FDG摄取，且呈延迟显像的特点。徐亚丹等［8］回顾性分析了复旦大学附属中山医院11例HEHE的超声造影（CEUS）与增强CT两种检查的增强表现特点，总结出两种检查的特征表现，包括环形强化、整块强化及在各期相的强化特点，HEHE强化方式不一。赵桂玖等［9］回顾性分析8例经病理证实的肝脏EHE，均为多发病灶，包膜下生长，大小不一，有6例显示特征表现“包膜回缩征”和“棒棒糖征”，而周丽莎等［10］搜集经手术或穿刺活检后病理证实的HEHE11例，均为多发包膜下生长病灶，低密度或更低密度，强化方式与病灶的大小相关，亦有6例具“包膜回缩征”和“棒棒糖征”。刘露等［11］分析了四川大学华西医院15例经病理证实的HEHE，提出了HEHE的三种特征影像征象，包括其中13例见“肝包膜回缩征”，14例见“棒棒糖征”，7例见“核心模式”。赵越等［12］回顾分析了10例经病理证实的HEHE，总结了“包膜皱缩征”、“晕环征”、“棒棒糖征”、“瘤内血管征”等征象，并强调了“棒棒糖征”或“瘤内血管征”的特异性。朱璐珑等［13］回顾性分析了18例HEHE的MRI资料，发现DWI呈高信号，病灶ADC值范围为（1.58±0.25）×10-3 mm2/s，而正常肝组织 ADC 范围为（1.34±0.12）×10-3mm2/s，P＜0.05，有统计学差异。本例患者肿瘤大小约25 mm×19 mm，CT增强检查表现为低密度，低强化，与文献报道的相符。
HEHE的临床表现和影像学表现均无特异性表现，极易误诊，目前病理和免疫组化是确诊HEHE的唯一方法。钟岚等［14］回顾性分析四川大学华西医院确诊为肝脏EHE的9例患者的病理组织学特点，镜下见肿瘤呈巢状、条索状排列，瘤细胞由梭形细胞、上皮样细胞、组织细胞样细胞或印戒样细胞构成，常形成胞质内血管，管腔内可见红细胞，肿瘤间质由黏液玻璃样变的纤维硬化区构成，瘤细胞浸润周围肝组织；免疫组织化学检测见肿瘤细胞FⅧ、CD34、CD31等内皮细胞表达阳性。本例患者病理组织由一些上皮样细胞构成，细胞胞浆丰富，红染或透亮，呈条索状、巢状或腺样排列，混杂少量血管样结构，免疫组化CD31、CD34阳性，这些与钟岚等报道的病理组织特点相符合。吕鹏等［15］总结10例复旦大学附属中山医院经病理证实的HEHE，发现10例CD34全部阳性，5例CD31阳性，4例FVIIIRAg阳性。另外，有学者［16］认为D2-40在肿瘤中有一定的阳性表达，是鉴别诊断中有价值的标记物。
由于HEHE是一种非常罕见的疾病，目前对HEHE的治疗方案尚无达成共识的治疗方案。其治疗方案包括肝切除手术、肝移植手术、放化疗、免疫治疗、经皮穿刺肝动脉栓塞等。Grotz等［17］回顾性分析了1984～2007年在美国梅奥诊所接受治疗的30例HEHE患者，其中11例接受了肝切除手术，术后5年存活率为86%；11例接受肝移植手术，术后5年存活率为73%。作者认为肝切除手术适用于可切除疾病和有利预后因素的患者，肝移植手术适用于无法切除的疾病患者，也可能适用于预后不良的患者。对于不能肝切除手术的患者，肝移植手术效果显著［18］。美国器官资源共享网络（UNOS）统计了1987～2005年间接受肝移植手术治疗的110例HEHE患者，术后5年存活率达64%［19］。李建军等［20］分析了首都医科大学附属北京佑安医院4例经肝动脉栓塞TAE联合微波消融MWA治疗的HEHE患者，其中一例不按期复查，最后随访52个月后发现复发，其他4例未见复发，其中报道随访时间最长为35个月，最短为12个月。然而，Thomas等［21］对单一学术癌症中心在1989年至2013年间的50例HEHE患者进行回顾性分析，发现与未接受任何化疗的患者相比，在疾病过程中任何时间接受化疗的患者的5年生存率均降低，其认为HEHE经常遵循惰性过程，提示立即治疗可能不是最佳策略。HEHE是一种介于血管瘤与血管肉瘤之间的低度恶性肿瘤，其预后差异大，取决于肿瘤大小、数目、部位、有无转移、治疗方案等，但治疗效果明显优于肝癌。对可行肿瘤切除和肝移植手术患者应尽早手术治疗，预后与个体差异关系大，有的患者可以表现为惰性过程，值得注意的是有的患者表现为转移，但却可以带瘤生存多年。
总之，由于HEHE十分罕见，临床表现与影像特征特异性差，容易误诊，病理组织是唯一确诊的方法，治疗以肝肿物切除与肝移植手术为主。
参考文献
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