近年来随着住院医师规范化培训（以下简称规培）工程的启动［1］，乳腺外科成为临床类培训专业之一，越来越多的临床住院医师参加了乳腺规范化培训体系。虽然乳腺外科属于普通外科学的一个分支学科，但与其他普通外科有明显的不同，最重要的就是乳腺外科的住院病人中女性病人占绝大多数，所以对于乳腺外科医师来说，人文关怀以及保护患者隐私是在临床工作特别需要注意的，尤其是一线接触患者的住院医师或者参加住院医师规范化培训的医师。由于乳腺外科的特殊性，传统的带教模式已经不能满足目前乳腺专业规培的需求，同样传统的教学质量评估体系也需要改进，高效、便捷的评估临床带教工具，无疑是现下医学培训体系所必须的。迷你临床演练评测（modi-fied scale of mini clinical evaluation exercise，mini-CEX）是近年来逐渐被重视和推广的考评住院医师临床能力的评测工具，其优势是涵盖了医德医风及交流能力等方面，要求受试者增强医学人文关怀意识及提高临床医患沟通能力，以多方面培养和提高学员的综合素质为主要目的［2，3］。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2017年7月～2019年7月在广州医科大学附属第二医院乳腺外科参加规培的住院医师51名，其中男性44名，女性7名；本科31名，硕士17名，博士3名。其中乳腺外科专业硕士4名，乳腺外科方向规培医师5名。
1.2 方法
1.2.1 测评量表 规培学员的临床基础能力用改良的Mini-CEX量表进行测评。，本研究参考Mini-CEX测评量表（2010年中国版）［4］，结合本科室的特点进行适当的修改制作了适合本科室的Mini-CEX评估表，增加了考核规培医师查询乳腺外科诊治指南和文献检索的能力考核，即循证医学能力，具体内容见表1。八项考核内容采用10分四等级制，6分以下为不合格，6分合格，7～8分为良好，9～10分为优秀，总分80分。
表1 乳腺外科改良Mini-CEX评估量表
评估项目医疗面谈问诊体格检查诊疗计划沟通技巧组织能力循证医学能力人文关怀整体表现评估内容流畅自我介绍、态度温和；鼓励患者自己陈述病史，有效利用问题或者导引获得正确而足够的病史，耐心倾听；适时整理并摘录病史、并有恰当的医患交流和反馈主动告知患者所做检查的目的；有效合理安排检查顺序、工具的准备及手卫生；有效的检查体位并减少不必要的体位变动，动作轻柔，检查手法和顺序正确，检查全面不遗漏重要项目；注意保护患者隐私男医生检查女性患者一定要有女性医务人员陪同结合病史、体格检查（专科检查）的资料相关的辅助检查得出初步的诊断，具备一定的疾病鉴别能力；根据治疗的需要安排适当的检查，并根据项目的优先级别合理安排检查及处置的时间；听取患者有意义的建议，签署各项同意书建立良好的医患关系并得到患者的信任；对患者的病情和治疗能够通俗易通的进行解释能否结合病史及相关检查结果给予患者适当的处置和诊治步骤，提出合理可行诊疗方案能够给出指南或者相应的临床研究作为诊疗证据是否主动为患者解释检查或处置的基本原因并能解释检查结果的临床意义主要包括处置的优先顺序是否合理、时间控制是否合理、有一定经验并具备初步的判断能力、整理效率如何
1.2.2 临床测评利用mini-CEX评估量表对纳入研究的住院医师进行评测，第一次测评为入科第 1～2天，之后每月 1次，共计 3次 mini-CEX 测评。带教和评估老师均具有高级职称，熟悉具体实施细则和流程。两名考核教师全程观察考核者整个操作的全过程后根据量表标准给予评分，考核者的最后分值为两位导师分值的平均分值，以保证评分标准一致性，缩小评分主观性及误差。
本研究在科室随机选取新入院患者，征得患者及家属知情同意后进行测评。在评估过程中，导师必须向规培医师给予反馈意见，指导改进不足之处；体格检查部分的考核导师需及时纠正规培医师不规范手法及步骤。每次考核时间15～20分钟，考核后老师给予5～10分钟的反馈。
1.3 统计学分析
采用数据处理的软件SPSS 23.0进行数据统计，计量资料用x±s表示，组间比较采用r3.6.1中car包的单向重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。所有变量（分数）我们使用Mauchly检验来确认数据是否为球形性分布。对于那些非球形分布的，我们使用了“Greenhouse-Geisser”方法来校正方差分析的结果。
2 结果
51名住院医师均按要求完成了乳腺外科的轮转，所有学员3次Mini-CEX测评的成绩分别为53.03±2.22分，65.83±2.63分，72.11±2.76分，各次测评的成绩差别均有统计学意义（F=0.683，P＜0.01）（见图1A），每位学员3次测评的总分分布可以发现学员的的成绩逐次上升，证明培训有效，能够达到规培要求（见图1B）。
对所有学员每项评估内容的分析发现学员每项评估内容成绩均较前明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.01）（见表3），入科测评中循证医学能力得分最低为（4.345±0.567），但是经过培训后，再次测评的成绩有显著提高（7.198±0.899）以及（8.125±0.814），但是仍低于其他方面的成绩。从学员成绩提高的趋势来看，循证医学能力提高较多，而成绩改善相对较少的为人文关怀（见图2）。
表2 规培学员3次测评结果总汇（分，x±s）
F面谈问诊体格检查诊疗计划沟通技巧组织能力循证医学人文关怀整体表现第1次测评6.837±0.647 7.098±0.561 6.956±0.623 7.467±0.468 6.549±0.524 4.345±0.567 6.718±0.692 7.192±0.481第2次测评8.827±0.626 8.620±0.711 8.310±1.303 8.467±0.468 8.039±0.744 7.198±0.899 8.178±0.867 8.19±0.481第3次测评9.551±0.398 9.471±0.562 9.194±1.209 9.427±0.415 9.039±0.744 8.125±0.814 8.194±0.891 9.108±0.776 0.518 0.797 0.712 589.189 942.538 0.583 0.629 224.041 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001
3 讨论
近年来，由于乳腺癌已经成为女性中发病第一位的肿瘤，乳腺外科作为一个独立的学科越来越受到重视，也成为住院医师规范化培训必不可少的一个学科。乳腺外科的患者以女性患者为主是其最大特点之一，住院医师在乳腺肿瘤学的诊断和治疗培训中存在潜在的缺陷，需加强教育，同时在诊治过程中需要特别强调人文关怀和保护患者隐私［5，6］。传统的临床教学缺乏对人文关怀等方面的关注，而mini-CEX将人文医学放在了与医学知识技能同样重要的地位，在乳腺外科的培训中尤其凸显其优势，提升了学员人文关怀以及保护患者隐私意识。目前国内的医疗纠纷居高不下，有相关调查显示，75%医疗纠纷并非医疗技术的差错所致，主要原因为医患沟通不畅或者人文关怀不够［7］。因此，在现代医学教育中，更应该加强人文关怀、对疾病的风险及转归向病患进行充分的沟通能力培养［8］；另外，保护患者隐私也是日常诊治过程中特别需要主要的一个环节，也是防范医疗投诉和医疗纠纷的一个非常重要的环节。因此，乳腺外科医师从一开始就使用Mini-CEX进行综合培训显得尤为重要，有重要的现实和长远意义。
近年来，乳腺肿瘤的治疗不论是在诊断、手术、化疗还是靶向治疗等等方面都进入一个快速发展的时期［9］，新的药物、新的诊断手段不断地更新，从而也使得乳腺癌治疗相关指南较快更新。这些要求我们必须熟悉乳腺癌的更新和影响临床决策的临床研究，做到每个患者的治疗方案都有证据支持，尤其是晚期或者比较复杂的病例。因此在我科改良的Mini-CEX量表中，我们特别加入了一项循证医学能力，循证医学（evidence-based medicine，EBM）是近十多年来国际临床医学领域迅速兴起的新的质量管理模式，是一个遵循当前最佳临床研究证据的医学实践过程，强调最好的研究证据与医师的临床经验和病人的意愿三者之间的结合［10，11］。不难发现，本研究中规培的学员在培训后循证医学能力方面的进步是显著的，当然由于在本科学习阶段未接触到类似的培训，入科测评时，学员的得分都较低，经过培训强调了这方面的能力后，学员的成绩提高较为显著。其意义在于学员对指南以及相关临床研究证据的掌握以及应用能力有了明显提高，同时提高了学员查询及整理文献的能力，能够快速掌握乳腺外科前沿的知识，比传统的教材学习更强调主观能动性以及扩大医师的知识面，与国际接轨，更能跟上乳腺外科发展的步伐。
在临床带教中mini-CEX受到时间和场地的限制较少，可边工作边考核，可作为日常临床工作的一部分，对临床工作影响小、费时短；另外，能够将实际的整个临床教学和临床考核包括技能考核很好的融合在一起，直接考察了实际的临床处理能力［12］。因此，在临床工作当中，目前来看Mini-CEX应该是非常全面而又非常实用及方便的临床教学考核方法。另外，值得强调的是规培学员除了和患者有大量的互动，还与导师进行相互的反馈和交流，能够非常直观和直接了解自己的不足并及时加以改正，对学员提高自己的诊治能力以及操作技巧有很大的帮助；同时通过反馈和讨论，导师也可以直观地获得教学活动中的不足之处以及相关技巧方面的问题，对于提高导师带教能力也是一种促进［13，14］。
综上所述，Mini-CEX的评测包含了病史收集、全面而突出的体格检查、临床技能操作、人文关怀、诊治临床思维及组织效能等多方面内容的综合评估和考核，满足了现阶段对规培医生教学培养目标，符合规培大纲要求，可以推广应用于临床多个科室的规培生及住院医师、研究生的培养［3，15，16］。
参考文献
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