我国低位直肠癌发病率呈上升趋势，占结直肠癌总发病率的60%～70%［1-2］。手术切除是治疗直肠癌最主要的手段，然而低位吻合是吻合口漏的独立危险因素［3］。为解决上述问题有观点认为常规进行预防性结肠或回肠造口，可以减少术后吻合口瘘等并发症的发生［4］。近10年来低位直肠癌保肛术多采用末端回肠保护性造口、横结肠造口等方式，以末端回肠造口居多［5］。回肠造口排泄物稀薄、量多，且含有大量消化酶，容易引起造口周围皮肤问题，因此回肠造口病人在使用造口袋时不仅要求底盘粘贴牢固，不易渗漏，还要求造口袋倾倒方便，不积存过多大便以防因排泄物清理不及时导致造口袋负重过多而松脱［6］。
现阶段临床最常使用的造口袋主要包括一件式配备夹子造口袋、两件式造口袋等。对于回肠造口早期病人，一件式配备夹子造口袋使用最多。但在临床中我们发现，部分患者对造口袋配备的夹子使用方法不了解，存在打不开，夹不紧，污染袋口等问题。针对此种情况，我们制作了一种简单易学的螺旋式开口的造口袋，并对临床常见的其它两种开口造口袋进行对比，结果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年7月至2019年1月在中山大学附属第六医院胃肠外科行回肠造口术的患者100例。入组标准：①年龄18～80岁；②可正常交流；③已行回肠造口，并且病情稳定；④自愿参加研究，并能按照要求完成研究相关操作。由于各种原因不能够自行安装和使用造口袋者排除。其中男51例，女49例，年龄29～80岁，平均年龄50.63±12.45岁，为了评价指标不存在偏差，每个病人采用自身前后配对比较，分为配备硬夹子开口组、自带软夹子开口组、自制螺旋式开口组，各组别进行观察对比。
1.2 方法
1.2.1 造口袋的准备与分组选择 将科室常用的一件式配备硬夹子的造口袋（康维德厂家生产的22771造口袋，见图1）设为1组，自带软夹子的一件式造口袋（康乐保公司生厂的15251造口袋，见图2）设为2组，科室自制的螺旋式开口造口袋设为3组。螺旋式开口袋制作方法：将矿泉水瓶瓶口向下延长2 cm部位剪开，将边缘加热软化，防止边缘过于锋利切割造口袋，将处理好的矿泉水瓶口倒置套入一件式造口袋（康维德厂家生产的22771）开口处，瓶口与造口袋开口平齐，用橡皮筋将造口袋绑在矿泉水瓶口最细处，将造口袋边缘向上翻转，造口袋与瓶口接触处涂一圈塑料胶水，放置24小时，胶水完全干透即可使用。如图3所示。
1.2.2 研究方案 按我院造口管理标准化流程，术后第1、3、5、7日对造口袋的使用进行指导，在第七日时患者完全掌握造口袋使用更换技巧。为避免患者肠造口早期身体状态的影响，本次观察的患者术后第1天及第2天由护士指导陪护人员对造口进行护理，观察排气排便情况。
术后第3天将佩戴有不同造口袋的造口模型搬至患者床旁，由同一名护士示范各种造口袋的使用方法，包括开口的打开及关闭，然后指导患者进行操作，并记录患者学会时间。每一种方法从示范开始计时，至患者学会，可以自行打开，关闭造口袋计时结束。比较三种开口的造口袋患者学会时间是否具有统计学差异。
患者学会造口袋打开方法后，将每一种造口袋内注入50 mL米糊作为模拟大便，护士示范造口袋倾倒方法，直至患者学会。由患者倾倒造口袋内模拟大便，从患者接触造口袋开始计时，至袋子倾倒干净，造口袋开口关闭好计时结束。记录患者倾倒造口袋所用时间，及完成操作后造口袋边缘和患者双手是否有污染，比较三种造口袋患者倾倒时间及污染率是否存在统计学差异。
术后第3、5、7日晨患者分别更换不同类型造口袋，患者佩戴造口袋进行坐、卧、立位体位更换，并佩戴造口下床袋活动，佩戴6小时后询问患者佩戴感受（即对各种开口类型的评价）。
1.3 评价方法 分别比较三种不同开口类型的造口袋在患者的学会时间、倾倒时间、袋口及双手污染率等差异，并比较患者佩戴使用不同类型造口袋6小时后患者的评价。
1.4 统计学处理
采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，采用单因素方差分析；计数资料用率（%）表示，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 造口袋学会与倾倒时间、费用及满意度
三种不同类型开口造口袋患者在开口方式学会时间与倾倒时间的对比显示，第三组的学会时间与倾倒时间与其他两组有明显差异，具有统计学差异，自制螺旋口袋费用方面与1组无明显差异，与2组差异较大，患者对造口袋的选择意向和佩戴后的评价显示，第3组明显优于前两组（表1）。
2.2 造口袋的污染及使用错误情况
三种不同类型开口造口袋患者在倾倒模拟粪便时的污染率对比显示，第三组的污染率明显低于其他两组，且造口袋患者在选择意向和佩戴后的评价显示，第三组明显优于前两组，见表2。
表1 三种开口造口袋患者学会时间与倾倒时间、造口袋费用及满意度
1组2组3组F值P值例数100 100 100学会时间/s 87.3±23.7 55.9±14.3 33.2±7.2 270.132＜0.001倾倒时间/s 46.19±17.6 31.77±9.3 18.62±4.3 137.286＜0.001造口袋费用/元24.5±2.9 36.9±3.2 25.7±1.7 172.335＜0.001选择例数/%21(21%)11(11%)81(81%)8.732＜0.05造口袋满意人数/%24（24%）15（15%）85（85%）8.665＜0.05
表2 造口袋的污染及使用错误情况［n（%）］
组别1组2组3组χ2值P值造口袋污染43（43.0）65（65.0）5（5.0）10.125＜0.05袋口渗漏15(15.0)13(13.0)5(5.0)16.478＜0.05夹子使用错误25（25.0）26（26.0）3（3.0）5.874＜0.05
3 讨论
3.1 造口方式及护理现状
据2015年国际癌症中心统计数据显示：2012全球新发结直肠癌约135.1万例，居所有恶性肿瘤第3位，其中低位结直肠癌患者约占75%［7，8］。随着医疗技术的发展，越来越多的低位直肠癌患者采用保肛手术，为降低吻合口漏的发生率，多采用末端回肠预防性造口作为一种有效的治疗手段。回肠造口的排泄物较稀薄，且含有丰富的消化酶，缺乏规律性，每天排出量约在200～700 ml，对周围皮肤刺激性强，容易引起粪水性皮炎。因回肠造口患者多为临时性造口，术后3～6个月进行造口回纳术，由于造口时间短，回肠造口病人的生活质量并未引起重视，多数研究者致力于mile's术后患者生活质量、心理状态、家庭支持等方面的研究［9］。其他关于造口方面的研究多关注造口的规范化护理，流程改进、健康宣教、心理护理、延续护理［10］。对临时性回肠造口病人的问题研究较少。在工作中也存在着永久性造口患者在术前造口定位，心理干预等工作严格执行，而临时造口患者造口位置选择较放松，这也是回肠造口患者出现粪水性皮炎的原因之一。在患者方面，因为是临时性造口，患者比较容易接受这一手术，心理压力较轻，能够尽快适应造口状态。
3.2 现今造口袋使用局限性
回肠造口术后病人的关注多集中在造口袋的使用、选择、饮食、活动、社交等。在这众多问题中，选择合适的造口袋，尽快掌握造口袋的使用与更换技术，是解决众多问题的基础，造口病人能够尽早地自护造口，不仅可以尽快适应造口状态，还可以增强病人的信心，尽早地回归社会。造口病人的造口袋更换采用标准的ARC流程，各医院造口袋更换宣教指导略有不同，但都会在病人出院前教会其造口袋的更换流程及简单并发症的处理方法［11］。虽然造口袋各厂家材料、规格不相同，但是更换方法相同。目前市面上的肠造口袋均为扁平开口，夹子有随盒配送的硬夹子、一次性粘贴式软夹子、造口袋自带的折叠粘贴软夹子三种，由于一次性粘贴式软夹子使用不方便，虽然发给患者但患者多不使用、多倾向于使用硬夹子，所以临床上使用广泛的为佩戴硬夹子的造口袋和自带软夹子造口袋两种。配备的硬夹子使用时要用力才能夹紧，软夹子通过折叠、粘贴起到固定作用，两种造口袋排放时均需撑开造口袋，排放干净后将造口袋开口端清理干净再夹回夹子，排放几次后，造口袋容易黏在一起不易分离，排放时容易污染。为回肠造口患者寻找有一种更方便、不易污染的造口袋，提高回肠造口患者生活质量是我科医务人员的共同目标。
3.3 自制螺旋式开口造口袋的优势
我们设计的自制螺旋式开口造口袋具有以下特点：
选材方便、制作容易材料选择为矿泉水瓶，价格低廉，容易购得；制作方法简单，向患者讲解示范后患者可以在家属协助下制作螺旋开口端放置于造口袋开口处，做成螺旋开口造口袋。经讲解示范病人可以自己制作造口袋，费用无明显增加，橡皮筋0.05元，使用后的瓶子可自用后收集或超市购买1.2元，胶水2.00元可使用多次。从表1的造口袋费用比较，我们能看到这个改进造口袋的优势（见表1）。
操作方便、简单易学由于开口材料为日常生活中经常使用的矿泉水瓶口，患者只需观看示范一次即可掌握开关方法，倾倒造口袋内容物时只需拧开矿泉水瓶盖即可倾倒，清理完内容物用纸巾擦试一下瓶口即可干净，不需像扁平开口造口袋一样用手撑开或反转造口袋清洁造口袋开口端，节省了造口袋排放时间，从我们的对比结果可以看到，螺旋式开口造口袋无论在患者学会时间还是同等量的排泄物排放时间上都具有明显优势。
不易污染、广受好评患者在排放造口袋后双手及袋口污染率明显低于其他两种造口袋。部分患者出院后自制螺旋开口直接用橡皮筋绑在扁平开口造口袋开口端，未使用胶水也未发生渗漏现象，螺旋开口在更换造口袋后还可继续使用，术后3个月返院后自制螺旋开口还有剩余，拿回医院推荐给其他病友使用。由于未推荐患者出院后广泛使用，也未对出院患者进行跟进，出院后使用情况未掌握。
自制螺旋形造口袋与原造口袋只是在开口处做了调整，未影响造口袋黏贴的牢固性，对病人的操作流程未有影响，造口袋黏贴的准确性未受影响，渗漏方面，造口袋底盘渗漏与改装前无差异，但简单的操作，减少了积聚排泄物影响底盘的机会。改进后的造口袋在袋口渗漏率、夹子使用错误率也明显降低。在外观方面，如着装较紧时可以看到造口袋下端，部分年轻人表示上班时不会佩戴，但居家使用方便，整体满意度比较高（见表3）。
综上所述，回肠造口患者肠造口排量大，需频繁排放造口袋内大便，如排放不及时可因内容物过多导致造口袋与皮肤分离脱落，粪便外流污染患者身体及衣物。频繁的排放造口袋内容物，需要一种容易排放、不易污染的造口袋与之相适应，我们设计的自制螺旋式开口造口袋在患者学会时间、倾倒时间、污染情况以及患者的主观使用体验方面，都具有明显优势。当然，自制螺旋开口无论在外形还是感官上都与批量生产的造口袋存在一定差距，但这些都可以通过改进设计而克服，使之更好地适应患者需求，提高回肠造口患者的生活质量。
参考文献
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