手术室的器械清点本是消除手术过程中安全 隐患的重要一环［1］，在实际工作中确有发生清点失误，如2016年7月～9月在我院施行脊柱内固定手术158例，发生清点失误有3例。Shah等［2］进行的一项大型研究数据表明，虽然2009年美国32 672例小儿外科手术中只发生1例手术异物遗留（retained surgical items，RSIS）（0.0031%），但是更多的研究认为严格执行标准化计数程序、寻找原因和完善相关制度、减少偏离常规做法（如紧急情况下）导致错误是避免RSIS对患者造成伤害的重要因素［3，4］。
很多医疗差错的危险因素仍不清楚，本研究针对骨科脊柱手术器械目前使用状态进行一些制度性分析，制定和改进相关措施。一方面，经过分析清点失误发生的原因，针对原因提出整改措施，包括严格执行标准操作程序（Standard Operation Procedure，SOP）并完善手术物品清点制度、设计并规范外来器械送货清点单、制作“脊柱外来器械打包指引”、精简手术器械、规范器械摆台等。另一方面，随机测试脊柱内固定手术20台，计算清点耗时。经过为时两周的改进，2016年10月15日起完成清点措施改进的落实。2016年10月～2017年3月期间，通过观察清点失误的发生，并随机检测脊柱内固定手术20台清点耗时，评价改进措施的成效，具体如下。
1 资料与方法
1.1 改进前清点失误发生情况
2016年7月～9月在我院实施的脊柱内固定手术158例，清点失误3例。通过查阅手术护理记录、科室存档的不良事件记录等文件，采用鱼骨图分析法对造成失误的原因作分析。
1.2 原因分析（图1）
1.3 清点耗时测试
随机抽取脊柱内固定手术20台，电子秒表测试并记录骨科脊柱同一手术器械包第1次清点时间（手术开始前）、第2次清点时间（体腔关闭前）、第3次清点时间（体腔关闭后）、第4次清点时间（皮肤缝合后）。计算20台手术每次清点所用时间。
1.4 制定整改措施
1.4.1 建立标准操作程序并完善手术物品清点制度 从清点前的准备、手术开始前、术中、关闭切口前、关闭切口后、器械离开手术间这6个时机做出具体要求、方法、标准。
1.4.2 设计并规范外来器械送货清点单，明确清点项目，方便清点，外来器械送货清单如下。
1.4.3 制订“骨科脊柱手术外来器械分类包装指引” 规定厂家按手术步骤将器械分类、分托送至供应室，植入物需用专用器械盒放置，如有螺钉空缺位置需用胶布封口；手术室骨科组制作课件对供应室人员进行培训，指导其按手术步骤将公司器械分类、分托进行清洁、包装、消毒。
1.4.4 精简手术器械 与脊柱手术组医生沟通、共同挑选，精简椎体手术常规器械；与厂家跟台人员沟通，精简公司器械。
1.4.5 洗手护士提前45分钟洗手，规范器械台摆置 明确规定洗手护士提前45分钟洗手摆台，制定统一、规范的摆台指引，对全科人员进行培训，拍摄规范器械摆台的视频，作为教学素材，发送至微信群学习。
1.5 实施上述改进后成效观察
2016年10月15日～2017年3月31日期间，观察所有本院施行的脊柱内固定手术器械清点失误发生情况，并于2016年11月～2017年3月中每月随机抽取4例进行手术器械清点耗时测试，方法同前并做好记录。
1.6 统计学处理
应用SPSS 17.0软件对所有数据进行分析，清点失误发生率比较采用卡方检验，清点用时比较采用t检验，P值＜0.05，具有统计学意义。
2 结果
2.1 发现和改进的问题
整改措施中，发现和改进的内容如下。
表1 发现的问题及整改的措施
序号1 2 3 4 5 6发现的问题外来器械未分类包装外来器械送货清点单不合理器械清点指引欠具体洗手护士整理器械时间不足无效器械多，不便整理、清点摆台无序，清点困难整改措施规定厂家将器械按手术步骤分类、分托送至供应室，设计并规范外来器械清点单建立标准操作程序并完善手术物品清点制定根据手术类型制定洗手护士提前上台时间，脊柱内固定手术提前45分钟，精简手术器械统一、规范摆台
2.1 改进后效果
2016年7月～2017年3月共443例脊柱内固定手术纳入研究，2016年10月初完成清点措施改进的落实，比较清点失误发生情况及清点耗时如表格1所示
3 讨论
本研究通过回顾性调查骨科器械失误的发生情况，分析引起上述失误的危险因素，通过原因分析制定改进措施，通过6个月时间的实践，比较改进前后的清点失误的发生率及清点耗时，发现改进后清点失误及清点耗时均有显著减少，初步证实上述改进是切实可行且行之有效的。但各医疗单位条件各不相同，医生的手术习惯各异，不同厂家不同型号的器械千差万别，本文重点就清点改进的共性问题做讨论。
表2 改进前后清点情况比较
P值手术例数发生清点失误次数占比%随机检测20台手术清点时间（均值±标准差，秒）改进前158 3 1.9 187+17改进后285 0 -00.02 138+1290.01-
3.1 建立标准操作程序，完善手术物品清点制度
外来器械是指由生产厂家、公司租借或免费提供给医院的可重复使用器械［5］。骨科脊柱手术器械是指骨科脊柱手术中使用的医疗器械，包括骨科脊柱常规器械和外来器械，存在数量多、种类多等特点，比起其他类型的手术，存在清点难度大，时间长的问题，更容易出现清点失误；2019年手术室护理实践指南指出：严格执行手术物品清点的操作规范，以防止手术物品遗留，保障手术患者的安全［6］。根据AORN建议防止手术患者异物遗留体腔的策略中必须包含3W和1H：它们分别是What、When、Who和How。使手术物品清点制度更完善，制定SOP［7］，在改善前，科室给出的《手术物品清点指引》不够具体，是通科适用的，没有针对性，导致护士盲目工作，效率低。于是，手术室骨科组针对骨科脊柱手术器械的特点，使用的规律等综合情况，明确规定清点内容及顺序、清点时机、责任人及清点方式，对清点程序中的关键控制点进行了细化和量化，并通过科会及微信群等方式对全科人员进行培训，制作流程图挂于手术间内，供操作者随时学习。通过培训，使手术室护士明确骨科脊柱手术器械清点的方式和要求，能够进行科学、规范地清点。
3.2 设计并规范外来器械送货清点单，明确清点项目，方便清点
改善前外来器械送货单多为送货多联复写纸，纸质薄，底色不清晰；内容复杂，项目繁多，护士清点过程中不易找到相应的项目清点，耗费不必要的时间。需要花较多时间填写专科器械的名称，清点时间明显延长，也很容易分散注意力，容易记录错误［8］。于是，我们设计了“外来器械送货单”，采用白色A4纸，底色清晰，规范为两部分内容：第一、眉栏部分：病人信息、手术医生、手术日期、厂家等项目；第二、清点内容：定位针、螺钉、螺丝、连接棒、横连、融合器、工具，清晰地列出器械的名称及数量，跟随器械打包消毒，开包即可进行双人清点，简单明了，提高清点效率，降低清点的失误率。
3.3 制订“骨科脊柱手术外来器械分类包装指引”，植入物采用专用器械盒放置，按手术步骤包装、消毒，方便护士整理、清点
由于外来器械数量多，种类复杂，供应室的老师不了解器械的使用情况，就会随机打包，不便于护士整理、清点器械；而且外来器械包内的螺钉、螺帽等植入物没有专用器械盒放置，容易丢失；于是，我们通过与厂家负责人多次协商、沟通最后达成共识并规定：术前由厂家按手术步骤分类、分托运送至供应室，植入物采用专用器械盒放置，螺钉空缺位置用胶布封口，避免丢失，方便清点；手术室骨科组制作相应的器械图谱并到供应室进行培训，指导供应室同事按手术步骤进行厂家器械的清洁、包装、消毒，方便护士整理、清点。
3.4 精简手术器械，便于整理、清点
无效器械过多，导致器械清点时间过长，不便于护士整理、清点。于是骨科组成员与厂家跟台人员、各教授共同沟通、挑选，减少多余的外来器械；跟各教授共同挑选、整理脊柱常规器械，精简了一部分不常用的器械，在满足手术需求的同时也减少了器械的总数量，器械包从原来两个包简化为一个包，便于护士整理、清点［9］。
3.5 提前45分钟洗手，规范器械台的摆置，物品定位放置，避免混淆，方便清点
由于洗手护士没按要求提前刷手摆台，加之巡回护士忙于其他工作，未能及时配合器械护士一同清点，造成清点过程比较仓促，极易发生清点差错；物品放置混乱：未清点物品与已清点物品没有明显分开放置，导致物品混淆，数目不清。于是，骨科组内部共同讨论骨科脊柱手术的摆台细节，制定统一、规范的摆台指引，对全科人员进行培训，并拍摄规范器械摆台的视频，作为教学素材，发送至微信群学习，方便护士随时学习。
3.6 研究局限性分析
文章主要分析围脊柱手术中防止手术室物品清点误差的问题，提出改进和实践应用，但内容缺乏研究在骨科手术相关风险因素中，如何避免清点错误发生。有些事件似乎是由于未能遵守这些标准造成的［11，12］，许多人认为这是可以避免的，但手术遗留物的发生原因以及如何预防都存在很大的不确定性，这些错误仍然存在［13，14］。Gawande等［3］报道54名患者，共61个残留异物。与对照组相比，残留异物的患者主要发生在进行紧急手术或手术程序发生意外变化时以及BMI较高者。本研究并没有考虑不同危险因素下的如何应对措施。
总之，本研究通过建立手术物品清点标准操作程序、精简手术器械、制订“骨科脊柱手术外来器械分类包装指引”、规范外来器械送货清点单、规范器械摆台——这五个方面的措施，降低骨科脊柱手术器械清点失误发生，缩短清点耗时，方法可供其他手术室专科及其他医疗单位参考。
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