左心室破裂是心脏瓣膜置换术后罕见但极凶险的并发症，外科治疗效果差，死亡率高。我院自2007年1月～2018年12月间共有765例患者接受二尖瓣置换及二尖瓣、主动脉瓣联合置换手术，共发生左心室破裂6例，其中早期破裂4例、延迟性破裂2例，抢救成功1例。我们通过回顾性分析，探讨涉及二尖瓣置换手术后左心室破裂的原因、治疗及预防措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2007年1月～2018年12月期间共有765例接受二尖瓣置换及二尖瓣、主动脉瓣联合置换患者，有6例发生二尖瓣置换术后左室破裂，发生率为0.78%。根据破裂发生的时间分为早期破裂、延迟破裂和晚期破裂三种。根据术中心内探查左心室破裂的解剖部位分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。因病情进展迅速未能打开心腔，部分患者破裂的解剖分型不明确。6例患者的年龄、性别、心功能分级、左室舒张末期直径（LVEDD）等临床资料见表1。注：MS为二尖瓣狭窄；MI为二尖瓣关闭不全；AS为主动脉瓣狭窄；TI为三尖瓣关闭不全
1.2 手术方法
本组患者均由正中切口入胸，中度低温体外循环下经右心房一房间隔路径完成。其中5例选用25～27号机械瓣，置换27号生物瓣1例。术中采用间断垂直褥式缝合11～14针。全组患者均未保留二尖瓣腱索，同期行主动脉瓣置换术3例，三尖瓣成形术4例。
表1 6例患者的临床资料
注：MS为二尖瓣狭窄；MI为二尖瓣关闭不全；AS为主动脉瓣狭窄；TI为三尖瓣关闭不全
序号 性别 心功能分级1 2 3 4 5 6年龄/岁58 64 51 62 63 66女男女女女女体重/kg 42 47 38 45 41 51ⅢⅢⅳⅢⅡⅢLVEDD/mm 43 45 36 42 41 47病种MI+MS+TI MS+MI+AS MS+AS MS+AS+TI MS+MI+TI MS+TI时间分类早期破裂延迟破裂早期破裂早期破裂延迟破裂早期破裂解剖分型Ⅰ未明确分型Ⅰ Ⅰ未明确分型Ⅲ
4例早期破裂患者在体外循环结束关胸时发现心包腔内有大量鲜红色血液，左室侧后壁心外膜下血肿形成。立即再次建立体外循环，经原心脏切口拆除人造瓣膜，探查发现Ⅰ型破裂3例（均置换机械瓣），Ⅲ型破裂1例（置换生物瓣）。3例Ⅰ型破裂患者的破口均在邻近二尖瓣环。其中2例破口约0.5～1 cm左右，用4-0聚丙烯线穿毛毡片做垂直瓣环褥式缝合将破口夹闭，然后重新置换二尖瓣。另1例破口约2 cm，心内膜水肿明显，取大块自体心包片。以4-0聚丙烯线连续缝合覆盖裂口，在正常心肌组织进出针，上缘缝合瓣环上。Ⅲ型破裂者考虑系生物瓣脚损伤所致，从心外行“三明治”法修补。取2条毛毡条衬于生物瓣脚磨损处两侧，以3-0聚丙烯线从正常心肌组织进出针连续缝合，再间缝合数针褥式加固。
2例延迟破裂患者均完成手术回到重症监护室。1例患者术后第2天拔除气管插管，当晚血压突然持续下降，最低为50/30 mmHg，意识不清，心包纵隔引流管持续引流出大量鲜红色血性胸液。立即床旁开胸探查，发现左室破裂。加快输液，准备送入手术室期间以3-0聚丙烯线在心脏跳动下经心表修补裂口，此过程中心脏停跳，复苏无效。另1例患者术后11小时心包纵隔引流管引流出大量血液，血压下降，床旁开胸探查、解除心包压塞，开胸过程中心脏停跳，复苏无效，左室侧后壁见巨大血肿。此2例患者未打开心腔，破裂的解剖分型不明确。
2 结果
本组4例早期破裂患者中，1例I型患者的破口约0.5 cm左右，经心内修补后再次开放主动脉，心脏自动复跳，无再次出血，顺利返回监护病房。术后4 d后拔除气管插管，15 d后患者出院。另3例左心室后壁形成的巨大血肿，心肌水肿严重，缝合后破口再次出血，反复修补，无法脱离体外循环，患者死亡。2例延迟破裂患者均在床旁开胸探查，探查过程中心脏停跳，复苏无效死亡。
3 讨 论
二尖瓣置换术后左心室破裂是一种少见且严重的并发症，病死率极高。文献报道发生率0.23%～2.0%，病死率65%～100%［1-2］。
3.1 左室破裂的诊断分型
易定华等［3］根据解剖部位和破裂时间对左室破裂分型，根据解剖部位分为3型，可以指导术中的修补方法，但在实际临床工作中巨大的血肿可能掩盖心内外破口，有些患者未打开心腔探查就已死亡，故临床上有时很难准确分型。本组4例早期破裂患者术中建立体外循环，术中探查发现3例患者可在心内膜发现破口，2例破口距二尖瓣环1 cm以内，1例距二尖瓣环2 cm左右，诊断为Ⅰ型破裂。另1例患者置换生物瓣，形成巨大血肿，心内外膜探查很难发现线性破口，但生物瓣脚处心内膜破损严重，乳头肌附着处虽有血肿但内膜尚完整，诊断Ⅲ型破裂。2例延迟破裂患者术后回到重症监护室，心包纵隔引流管引流出大量血液，血压下降，床旁开胸探查明确诊断，但在开胸过程中心脏停跳，复苏无效，在左室侧后壁见巨大血肿。此2例患者未打开心腔，破裂的解剖分型不明确。
3.2 左室破裂的原因
二尖瓣置换术后左室破裂的患者通常有特定的高危因素：高龄，女性，体表面积较小，二尖瓣重度狭窄，左室偏小，术中发现二尖瓣钙化严重，无法保留瓣膜等［4］。本组6例患者中，年龄＞60岁的女性有4例。左室舒张末直径在＜45 mm以下有4例。6例患者均有不同程度的二尖瓣钙化，均没有保留瓣膜。虽然左室破裂的发生与上述的高危因素有关，但医源性损伤仍然是其发生的重要原因［5］。手术中切除二尖瓣瓣膜组织过度；剔除后瓣环钙化损伤心肌；缝合瓣膜线过深，心脏复跳后心室内压力使破损进展；置人过大瓣膜，二尖瓣环张力过高、心脏复跳排气时搬动按摩心脏，瓣膜挤压瓣环导致损伤，这些错误操作可导致左室破裂。本组4例左室破裂患者术中心内探查明确解剖分型。其中1例Ⅲ型破裂者置入27号生物瓣，相对于偏小的左室，较小的体表面积，选择的生物瓣可能过大，在5-6点处心内膜被生物瓣脚损伤。1例Ⅰ型破裂者后瓣钙化侵及后壁，剔除钙化组织后心内膜遗留较大缺损，直接用5-0聚丙烯线带垫片缝合，心肌跳动后撕裂。另1例Ⅰ型破裂者左室后壁粘连，暴露欠佳，瓣膜线过深撕裂心肌。另3例患者不明确损伤原因。
3.3 左室破裂的外科治疗
如心脏瓣膜置换术后考虑左室破裂，抢救的关键是迅速建立体外循环，在心脏空虚、停跳下进行外科操作［6］。本组中2例延迟破裂患者床旁开胸探查，以解除心包压塞为转运手术室做准备，术中发现左心室后壁形成的巨大血肿，心肌水肿严重，心脏跳动下很难判断破裂口的范围，缝合心脏很容易切割，操作易引起室颤。故延迟破裂，晚期破裂患者的死亡率极高。
早期破裂患者迅速建立体外循环，拆除人工瓣膜，经心内、心外探查，尽量明确左室破裂的分型以决定修补的方式。Ⅰ型破裂如裂口小，边缘清楚可以用4-0聚丙烯线穿毛毡片做垂直瓣环褥式缝合将破口夹闭，然后重新置换小一号二尖瓣。本组2例Ⅰ型患者的破口约0.5～1 cm左右，用此方法抢救成功1例。另1例Ⅰ型破裂的裂口大，心肌水肿严重，取大块自体心包片，以4-0聚丙烯线连续缝合覆盖裂口，在正常心肌组织进出针，上缘缝合瓣环上。因破口距冠状动脉回旋支近，后壁形成巨大血肿，界限不清，Ⅰ型尽量避免心外修补以防损伤冠脉回旋支。本组1例Ⅲ型破裂系生物瓣脚损伤，心内膜心肌损伤严重，担心从心内膜修补再撕裂，故从心外行“三明治”法修补。取2条毛毡条衬于生物瓣脚磨损处两侧，以3-0 Prolene线聚丙烯线从相对正常心肌组织进出针连续缝合，再间断缝合数针褥式加固。开放后破口再次出血，反复修补，无法脱离体外循环，患者死亡。反思此患者的治疗：左室破裂高压血流导致心内膜较大的撕裂，故心外膜上破口较小，心内膜侧的破损范围更广。单纯心外修补可能不可靠，在心内膜侧使用一块大的心包补片覆盖裂口，将裂口和周围血肿与左心室内的高压血流隔离，通过心内、心外修补结合可能修补更确实。具体手术方式的选择要综合考虑分型、心外膜侧及心内膜侧的破口大小、血肿及心肌水肿的范围、术者的经验等因素。
3.4 左室破裂的预防
左心室后壁破裂是高致死性并发症，治疗难度大，效果差，因此对于左心室后壁破裂最好的解决方法就是预防其发生。针对具有左室破裂高危因素的患者，术中预防应注意以下几方面：①尽量保留后瓣及瓣下结构可以维持左心室纵向环的完整性和连续性，尤其是其基底部的保留可以在最大程度上预防左心室破裂［7］。②二尖瓣瓣环上较大钙化组织自瓣环延伸嵌入后壁心肌，导致人工瓣无法启闭，如试图夹碎可能损伤心肌甚至撕破后壁，此时可用小圆刀紧贴钙化斑剔除，残留的小缺损用5-0聚丙烯线带小心包片仔细缝合。本组1例患者心内膜遗留较大缺损，直接用5-0聚丙烯线带垫片缝合，心肌跳动后撕裂，应用一块心包片覆盖缺损可能避免张力过大撕裂心肌。③术前测算患者体表面积，对重度二尖瓣狭窄伴小的左心室应根据有效瓣口面积指数选择偏小号的瓣膜。④手术操作轻柔，避免过度牵拉腱索损伤乳头肌及其根部，人工瓣置入后，尽量避免对心脏过度挤压、搬动，特别是开放排气时。⑤经人工瓣口放置左室引流管，严格控制血流动力学平稳，防止左室压过高引起左室破裂。
总之，二尖瓣置换术后左室破裂虽发生率低，但死亡率极高，对有特定高危因素的患者术中即应采取相应的措施予以预防。一旦发生，早期迅速建立体外循环经心内修补可能使部分患者获救。
参考文献
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