中重度颈椎骨折脱位伴无脊髓功能损伤患者的手术治疗

龙浩 姚爱明* 刘林 刘筱 张寰

【摘要】目的 探讨中重度颈椎骨折脱位伴无脊髓功能损伤患者的手术治疗方法及疗效观察。方法 选择近3年来我科收治的5例无脊髓损伤的单节段下颈椎骨折脱位患者，所有患者先行局麻后路切开复位内固定后再通过前路减压融合内固定手术。术后随访观察。结果 5例患者手术经过顺利，X线片示5例患者均恢复颈椎正常序列及曲度。随访4～24个月未出现脊髓损伤加重症状及再脱位。结论 一期局麻下后路复位内固定联合前路减压融合对于无脊髓损伤型颈椎骨折脱位的治疗安全有效。手术复位及内固定植骨融合术是治疗无脊髓损伤型下颈椎脱位的有效方法。

【关键词】局麻；颈椎骨折脱位；无脊髓损伤

大部分颈椎骨折脱位的患者通常具有严重的脊髓损伤症状，患者瘫痪，但是在临床上却有少部分患者虽然伴有明显的颈椎骨折脱位，但并不伴有严重的脊髓损伤症状，患者四肢肌力正常、或仅伴有部分神经根性症状，称之为“幸运性骨折脱位”［1-3］。但这类患者在接下来的治疗过程中如何避免出现脊髓损伤或加重脊髓损伤的情况，这对脊柱外科医生提出了新的挑战。目前颈椎骨折脱位的处理方法主要包括单纯前路减压融合、后路复位固定及前后路联合手术复位，目的是建立颈椎即时稳定、保护脊髓功能、减轻神经根症状、提高骨融合、纠正脊柱畸形以及减少使用外固定［4］，我院对此种颈椎骨折脱位采取后路局麻复位内固定+前路减压融合术，所有患者手术顺利，术中及术后未出现脊髓损伤加重情况。现将近3年来治疗的5例中重度颈椎脱位伴无脊髓功能损伤病例进行总结报告。

1 资料和方法

1.1 一般资料

自2013年1月至2016年1月，我科共收治5例中重度颈椎骨折脱位伴无脊髓功能损伤患者，其中男性3例，女性2例；患者的年龄大致在32～58岁，平均年龄在40岁左右。从患者的情况来看，均是新鲜骨折脱位的颈椎骨折，从受伤至就诊治疗最长的32个小时，而最短6小时，平均就诊时间16小时。其中交通伤3例，高处坠落伤2例，所有受伤患者的损伤机制均有着不同程度的屈曲型损伤。一般情况下，患者的情况都是颈部活动受影响和颈部疼痛，个别两例存在单侧神经根根性疼痛的症状，并无脊髓功能受损所致肌力、感觉改变。1990年，美国国立急性脊髓损伤研究组（NASCIS）建议的脊髓损伤神经的定位诊断为E级。手术前，所有的患者都需要接受三维CT、MRI和颈椎X线检查，并根据Allen?Ferguson标准将脱位严重程度划分成Ⅱ度3例，Ⅲ度1例和IV度1例，骨折脱位节段为C3-4/1例，C4-5/2例，C5-6/1例，C6-7/1例。患者术前颈椎MRI检查中在相应脱位节段脊髓内无明显高信号表现。

1.2 手术方法

所有患者诊断明确后予以持续颅骨骨牵引，牵引重量5 kg，完善术前准备后行手术治疗。手术采取颈后-颈前的步骤，先于后路复位颈椎脱位，再通过颈椎前路减压融合。后路复位过程中我们全程采用局部麻醉，患者始终保持清醒状态。患者取俯卧位，术中保持持续颅骨牵引，头部采用头架固定，患者颈部保持略屈曲位，术前透视定位并标记脱位节段，术中透视观察颈椎脱位复位情况。

常规消毒铺巾，利多卡因及罗哌卡因及等量生理盐水混合，逐层浸润麻醉标记区域皮肤、皮下及关节囊，经后正中切口逐层切开暴露脱位椎体，分离至脱位交锁关节突，通过撬拔复位关节突及调整牵引方向，使脱位颈椎复位，复位后予以侧块螺钉及钛棒固定。此过程中术者可询问患者主观感觉，让患者主动配合观察四肢活动情况，同时监测患者生命体征变化。术中C臂机透视颈椎复位满意后置负压引流管，逐层关闭切口后无菌敷料包扎，配戴颈托翻身，去除颅骨牵引。患者翻身仰卧位后于全麻下行前路减压融合术。去除颈托后颈部调整为略后伸，定位标记手术切口，采用颈前路右侧切口逐层分离，直达椎体前方，术中C臂机透视定位正确后，采用颈前路椎体撑开器撑开扩大椎间隙，去除病变椎间盘、终板，仔细探查并清除椎体前突出物。椎间隙处理干净后通过试模置入合适大小颈前路CAGE或钛笼，颈前路钛板固定（图1），透视位置满意后，放置负压引流管，逐层关闭切口。

2 结 果

所有颈椎脱位患者手术顺利完成，颈后路复位中2例撬拨复位成功，另3例需将交锁关节突咬除部分以便复位，所有的患者术中未出现脊髓损伤加重，术中透视及术后复查影像学示骨折脱位复位满意，颈椎生理曲度恢复（见图1）。所有的患者获得6～24个月随访，平均18个月。所有患者术后恢复良好，未出现再脱位及脊髓损伤加重的情况，脊髓损伤FRANKL评分均为E级。

图1 患者 A术前T示颈6/7骨折脱位；B术前MRI检查未见脊髓明显高信号；C术后X线示骨折复位满意

3 讨 论

几乎所有的颈椎骨折脱位都会带有不同程度的脊髓损伤，甚至会引发患者瘫痪，然而也有少数患者尽管受到了严重的颈椎骨折脱位，但患者的颈脊髓损伤症状并不明显，并且没有肢体肌力、感觉改变，仅有颈部疼痛不适，临床上我们形象的称之为“幸运性颈椎骨折脱位”。目前对于此类患者的治疗不同学者之间存在不同的治疗方式，不管何种治疗方式都存在极大的风险及挑战，都有可能会在治疗过程中出现迟发性颈髓损伤现象。

引发颈椎骨折脱位主要原因也就暴力方式为屈曲暴力［5］。当患者颈椎发生明显骨折脱位，而颈脊髓能够幸运的未遭受损伤，其主要原因是当暴力发生致颈椎脱位时，颈椎管前后结构破坏严重，致使颈椎椎管前后径扩大，形成了一个较大的安全空间，颈脊髓向后移位，从而避免遭受挤压形成局部的出血水肿［6］，这一点从患者术前颈椎MRI、CT可以较为直观的观察到。

颈椎骨折脱位病变的原因非常多，整理后大致原因如下：颈椎生理曲度中断、反曲或成角畸形、颈椎序列异常、椎间盘受损、椎体和椎间高度丢失和颈椎生物学稳定功能丧失等等。中重度颈椎骨折脱位伴无脊髓功能损伤患者虽然为幸运性的骨折，但颈椎的稳定性降低，未来治疗过程中还是存在继发性脊髓功能受损的风险［7］，加之患者及家属因认识上的原因，为治疗带来了更大的风险。因而我们认为在治疗过程中避免迟发性脊髓损伤为主要的原则。此类患者的颈椎生理弧度发生改变，稳定性差，随时可能出现颈脊髓功能受损，致患者瘫痪，故我们的观点是完善术前准备后尽早通过手术方式复位。因大部分颈椎骨折脱位患者存在关节突绞锁，单纯颅骨牵引并不能使颈椎复位，只有通过手术干预重建颈椎完整性及稳定性才能解除脊髓功能受损的潜在风险。下颈椎骨折脱位的手术方式包括前路手术、后路手术以及前后路联合手术。单独前路手术治疗下颈椎骨折脱位能否取得满意的复位固定和融合效果仍存在争议。有学者认为单独前路手术对骨折脱位进行复位困难较大，失败率高，单独后路手术无法对脊髓前方的压迫进行直接减压，且恢复脊柱曲度和前柱支撑的效果欠佳［8］。前后路手术优势明显，既解除了脊髓后方的致压物，又清除了脊髓前方压迫。采用Ⅰ期联合手术减压充分、复位固定及时，使脊髓能及早得到减压，及早改善血运，稳定的颈椎有利于早期功能锻炼和进一步康复治疗。

先经后路复位固定，再经前路减压融合手术，具有较好的安全性：首先，在患者翻身摆俯卧时，能够明确体位变化过程中，有无损伤脊髓；其次，术中患者神志清楚，可更好地监测患者神经功能，术者可以在术中和患者直接交流配合肢体活动，一旦术中患者有不适可告知医生，随时暂停调整操作，最大可能的避免脊髓功能的迟发性损伤。通过后路切开复位、固定脱位节段恢复颈椎序列，并修复后部损伤的张力带结构，经过后路解锁复位、固定后，颈椎获得较坚强的固定，稳定性增加，便于翻身进行前路减压融合手术。颈椎骨折通过后路复位固定后，再经前路去除损伤的椎间盘完成对脊髓的进一步减压工作，颈前路手术恢复了椎体高度，进一步矫正了颈椎正常序列，而且通过前路置入CAGE或钛笼植骨可获得更高的融合率。

总之，对于中重度颈椎骨折脱位患者通过颈椎后路+前路手术治疗方法兼顾了重建颈椎前方结构及后部张力带结构，恢复了颈椎正常序列，且有良好的手术安全性，对患者后期恢复具有重要的意义。对于中重度颈椎骨折伴无脊髓损伤患者治疗过程中，颈椎复位固定无疑使最重要的步骤，局部麻醉下通过颈椎后路复位内固定术是行之有效的手术方式，提高了手术安全性，降低术中颈脊髓功能再损伤风险。

参考文献

［1］ Nassr A，Lee JY，Dvorak MF，et al.Variations in surgical treat?ment of cervical facet dislocations［J］.Spine，2008，33（7）：E188-E193.

［2］ Liu P，Yang JS，Liu TJ，et al.Complete fracture?dislocation of the lower cervical spine without permanent neurologic sequela：the typical imaging changes［J］.Spine J，2016，16（3）：e197-199.

［3］ Bhatia S，Sharma BS，Mathuriya SN，et al.Complete disloca?tion with burst fracture of the lower cervical spine.Case report［J］.Paraplegia，1993，31（8）：542-544.

［4］ Zhou F，Zou J，Gan M，et al.Management of fracture?disloca?tion of the lower cervical spine with the cervical pedcile screw system［J］.Ann RColl Surg Engl，2010，92（5）：406-410.

［5］ Kwon BK，Vaccaro AR，Grauer JN，et al.Subaxial cervical spinetrauma［J］.JAm Acad Orthop Surg，2006，14（2）：78-89.

［6］ Birney TJ，Hanley EN Jr.Traumatic cervical spine injuries in childhood and adolescence［J］.Spine（Phila Pa 1976），1989，14（12）：1277-1282.

［7］ Yoshihara H，Passias PG，Errico TJ.Screw?related complica?tions in the subaxial cervical spine with the use of lateral mass versus cervical pediclescrews：asystematic review［J］.JNeuro?surg Spine，2013，19（5）：614-623.

［8］ Ramieri A，Domenicucci M，Cellocco P，et al.Traumatic spon?dylolisthesis and spondyloptosis of the subaxial cervical spine without neurological deficits：closed re?alignment，surgical options and literature review［J］.Eur Spine J，2014，23（Suppl 6）：658-663.

The surgical treatment of moderate?severe cervical spine fracture dislocation without spinal cord injury

LONGHao，YAO Aiming，LIU Lin，LIU Xiao，ZHANGHuan.
Emergency Trauma Surgery，the Affiliated Hospital of Xuzhou Medial University，Jiangsu 221006，China.Corresponding author：YAO Aiming，2161407831@qq.com

【Abstract】Objective Our research aimed to explore the methods and effect of surgical treat?ment of moderate?severe cervical spine fracture dislocation without spinal cord injury.Methods From Jan.2013 to Jan.2016,five patients were admitted to our hospital for surgery associating with fracture and dislocation of sigle?segment in lower cervical spine

received：.The patients were treated with open reduction and fixation operation through posterior approach and then anterior decompressionfusion internal fixation under local anesthesia.These patients were followed?up for 4-24 months.Results X?ray films showed that the sequence and curvature of cervical vertebra had recovered tonormality.During the fol?lowed?up period，the symptoms of spinal cord injury did not aggravate and 5 patients did not suffer from re?dislocation.Conclusion Open reduction and fixation operation through posterior approach combined with anterior decompression fusion internal fixation under local anesthesia in one?stage operation is effec?tive andreliable for cervical spine fracture dislocation wtihoutspinal cord injury.

【Key words】local anesthesia； cervical vertebral fracture dislocation； no spinal cord injury

中图分类号：R683.2

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.013

作者单位：221006江苏徐州徐州医科大学附属医院急诊创伤外科

*通信作者：姚爱明，Email：2161407831@qq.com

（收稿日期：2017-05-12）