常温机械灌注在无缺血肝移植中的应用体会

曾庆兵 龚懿 周芳 陈茂根 王培伟 陈柳云*

【摘要】目的 探讨常温机械灌注在无缺血肝移植手术中的应用体会。方法 选取我院2017年7月23日～2017年8月25日应用常温机械灌注行无缺血肝移植的患者6例，术前做好人员准备、捐献供体准备、肝移植受体准备、环境和物品准备、器械和设备准备、机械灌注系统准备；术中配合医生完成无缺血供肝获取、无缺血供肝保存及无缺血肝移植手术。结果 6例供体肝脏均成功实施了无缺血器官获取术，手术时间3～4 h，平均3.5 h。器官机械灌注保存过程顺利，未发生异常。接着成功完成了6例全球首创不中断血流肝移植手术，手术过程顺利，手术时间5～7 h，平均6 h，手术出血600～2000 mL，平均1400 mL。结论 常温机械灌注系统在无缺血肝移植手术中应用安全有效，术前准备充分，术中娴熟准确的护理配合是手术成功的基础和保障。

【关键词】常温机械灌注；无缺血；肝移植；应用体会

目前肝移植手术已成为治疗终末期肝病的有效手段。传统的器官移植技术包括器官获取、冷保存、植入三个环节。研究表明，供器官获取、保存及移植后缺血-再灌注损伤（ischemic reperfusion injury，IRI）是影响移植预后的重要因素［1］。由于当前器官短缺的问题，确保器官捐献最大化以及肝脏移植成功需要护理工作和护理研究得到进一步发展［2］。我院器官移植团队于2017年7月23日～2017年8月25日应用常温机械灌注系统成功完成了6例全球首创无缺血经典原位肝移植手术，患者术后肝功能恢复明显优于传统肝移植手术，术后器官移植并发症显著减少。现将常温机械灌注系统在无缺血肝移植中的应用和护理配合报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

6例器官捐献供体均为脑死亡患者（脑死亡是指患者大脑整体功能永久性丧失，意识不可逆丧失的状态［3］），均为男性，年龄最大者50岁，最小者20岁，中位年龄36岁；颅脑损伤5例，严重缺血缺氧性脑病1例。6例供肝获取均采用无缺血器官获取技术。离体器官采用常温机械灌注保存。6例肝移植受体中男性5名，女性名1，年龄30～56岁，平均年龄45岁，其中4例为乙肝肝硬化失代偿期，2例为肝癌合并乙肝肝硬化，均实行无缺血肝移植手术。

1.2 术前准备

1.2.1 脑死亡捐献供体准备 6例脑死亡患者均在本院ICU住院，术前检查肝肾功能正常。确诊为脑死亡时，医生与患者家属谈话，签署同意捐献器官的相关文件。上报医院伦理委员会审核通过后方可进行器官捐献。

1.2.2 肝移植受体准备 签署由本院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。签署输血、麻醉知情同意书。按外科术前常规准备。手术室护理人员术前访视患者，向患者及家属介绍术前所需进行的各项准备工作，耐心听取他们对手术相关的各种疑问并认真作答，增强患者接受移植的信心，消除其焦虑、恐惧的心理，取得病人的信任。同时认真阅读病历，详细了解患者的各项检查及检验指标等。

1.2.3 环境准备 选择2间相邻的百级层流洁净手术间，1间用于供体器官获取手术，备有多功能麻醉机、多功能监护仪等。1间用于受体肝移植手术，备有多功能麻醉机、多功能监护仪、脑电监护仪、漂浮导管监测仪、PiCCO监测仪、除颤仪、血气分析仪、加温床垫、温控输液器、高频电刀、负压吸引器2套、冰箱、温箱等设备。术前1 h开启层流系统，调好手术室内温湿度，一般温度控制在22～24℃，湿度55%～60%。

1.2.4 移植人员安排 供肝获取和肝移植手术一般同步进行，术前需要合理安排人力。无缺血供肝获取安排专业移植器械护士1名，巡回护士2名（1名护士负责配合供体获取，1名护士配合医生管理常温机械灌注系统及器官保存）。肝移植手术常规安排器械护士2名，巡回护士2名。相关护理人员参加术前讨论，与器官移植科医生交流机械灌注系统的管理、无缺血供肝获取、无缺血肝移植手术步骤及配合要点。

1.2.5 机械灌注系统准备 机械灌注（Machine Perfusion，MP）是指在器官离体后通过带有转动泵、控温装置、控压装置、氧合装置及计算机控制装置的设备，用离体灌注液进行体外循环灌注的一项器官保存技术［4］。肝脏机械灌注是指以持续或脉冲方式灌注肝动脉或门静脉来达到器官保存的目的。根据灌注过程中维持温度不同可以分为低温机械灌注（hypothermic machine perfusion，HMP，4℃～6℃）［5］、亚低温机械灌注（subnormo?thermicmachine perfusion，SMP，20℃）和常温机械灌注（normothermic machine perfusion，NMP，32℃～37℃）［6，7］。本组病例使用的是 Organ Assist生产的Liver Assist常温肝脏灌注系统。

1.2.6 物品准备 精细化器官获取器械与肝移植器械相同，包括普外剖腹器械1套、全肝切除器械1套、肝移植特殊器械1套（包括门静脉阻断钳、肝上下腔静脉阻断钳、肝下下腔静脉阻断钳、血管夹等）、腹部自动拉钩1套。一次性手术衣及敷料，0/3～0/9血管缝线及手术常规用物。

2 手术配合

2.1 无缺血供肝获取手术配合

2.1.1 巡回护士配合

①在供者进入手术间前，做好环境准备、手术床准备、术中用物准备。

②将供者接入手术间，查看器官捐献相关文书，同麻醉医生、手术医生一起将患者转移至手术床。协助OPO小组、协调员见证默哀仪式。

③密切观察手术进展情况，及时供应手术台上无菌物品，做好术中记录。

④手术结束后，擦干净供者体表血液，去除体表各种管道。用干棉球填塞供者口腔、鼻腔、耳内、肛门等，将供者仪容整理干净，穿好衣物，送出手术室。

2.1.2 器械护士配合

①提前洗手整理器械台，按照精细化器官获取用物准备，与巡回护士共同清点敷料、缝针、器械等。协助术者消毒铺巾，连接电刀、吸引管等设备。

②分离相关动脉和静脉：递22号刀片，以肚脐为中心做“十”字切口。配合术者精细化分离肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉、脾动脉及胆总管。取一条髂静脉与门静脉做端侧吻合，用于门静脉插管。

③获取器官：根据脾动脉、门静脉、肝下下腔静脉管径粗细选择合适的管道插管，并接入常温机械灌注系统进行转机，胆总管插管让胆汁自然引流。用肝上下腔阻断钳、和肝下下腔阻断钳阻断肝静脉，剪开供肝，小心放入常温机械灌注系统无菌容器内灌注。

④最后与巡回护士完成物品清点，协助术者清理腹腔，缝合关毕切口。

2.1.3 离体器官常温机械灌注配合 器官获取前配合医生连接常温灌注系统、配置灌注液、设定灌注参数。灌注过程中配合医生观察并记录肝动脉、门静脉流速，胆汁生成情况。取血监测生化及肝功能。

2.2 无缺血肝移植手术配合

2.2.1 巡回护士配合

①手术体位：患者平卧于床上，安置好手术体位后妥善固定。麻醉后，与手术医生、麻醉医生合作在患者右侧肋缘下垫一方枕，便于术中暴露及游离肝脏。

②手术安全核查：患者麻醉前、手术开始前、离室前，巡回护士与麻醉医生及主管外科医生进行三方核查。

③麻醉及管道的管理：选择患者一侧上肢建立一条外周静脉通路，协助麻醉医生插管。患者麻醉后，为患者留置尿管。协助麻醉医生行桡动脉穿刺建立连续有创动脉测压。股动脉穿刺留PiCOO（pulse contour cardiac output）导管，进行血液动力监测和容量管理。一侧颈内静脉穿刺双腔中心静脉导管，对侧颈内静脉穿刺漂浮导管，用于监测血液动力学参数、血温、输液、输血等，共建立3～4条静脉通道。巡回护士必须妥善固定各类管道，防止管道脱落，术中密切观察各管道的通畅情况。

④术中用药管理：肝移植手术术中用药复杂，涉及药品的种类和数量繁多。需注意以下几点：a.应根据药品储存温度储存，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物、胰岛素等需要低温保存，应将这些药品及时放入4℃恒温冰箱储存，现用现取。b.手术开始前30min遵医嘱使用一次抗生素和胃粘膜保护药，此后每4～6 h一次。c.术中依据凝血检查结果遵医嘱输注不同的血液制品调控凝血状态。d.乙肝患者无肝期遵医嘱使用乙肝免疫球蛋白。e.正确使用免疫抑制药。

⑤患者体温的维持：使用加温床垫、温控输液器、温盐水冲洗等维持患者体温正常。

⑥术后护理：准确计录出入量，整理好患者各种管道，过床时严防管道脱落。检查患者皮肤情况，如有特殊，应做好记录和交接。离室时带齐患者所有用物，同麻醉医生、手术医生一同将患者送至ICU，途中注意保暖及观察生命体征，同ICU护士详细交接。

2.2.2 器械护士配合

①术前熟悉手术步骤及主刀医生习惯，检查器械准备情况及一次性耗材的灭菌效果，提前30 min洗手，整理器械台，与巡回护士共同清点敷料、缝针、器械等。

②病肝切除：常规消毒铺巾，取上腹双侧肋缘下“人”字形切口入腹。先游离第一肝门，分别游离胆总管、门静脉及肝动脉，胆总管和肝动脉切断结扎。游离左外叶及右半肝，游离第二肝门，分离出肝上下腔静脉和肝下下腔静脉。门静脉、肝下及肝上下腔静脉分别上阻断钳，切断并移去病肝，温水冲洗止血。

③新肝植入：将供肝从常温灌注系统内小心拿到手术台上，配合医生进行供肝肝下下腔静脉插管，将肝动脉、门静脉灌注的血液回收到常温灌注系统无菌容器内。供肝肝上下腔静脉用阻断钳阻断，依次吻合肝上下腔静脉、门静脉、肝动脉，拔除脾动脉和门静脉管道，结扎用于插管的脾动脉和髂静脉，开放肝动脉和门静脉。拔除肝下下腔静脉管道，阻断供肝肝下下腔静脉，吻合肝下下腔静脉管道，开放肝上、肝下下腔静脉。吻合胆管。充分止血后放置引流管，同巡回护士清点敷料、缝针、器械，点数无误后逐层关腹。

④术后护理：按要求处理器械及医疗垃圾，遵医嘱留置病理标本。

3 结果

6例供体肝脏均成功实施了无缺血器官获取术，手术时间3～4 h，平均3.5 h。器官常温机械灌注保存过程顺利，未发生异常。接着成功完成了6例全球首创无缺血肝移植手术，手术过程顺利，手术时间5～7 h，平均6 h，手术出血600～2000 mL，平均1400 mL。

4 讨论

6例常温机械灌注无缺血肝移植均由我院器官移植专家何晓顺教授领衔的器官移植团队完成，成功实施了全球首创无缺血肝移植新技术。无缺血器官获取、离体器官常温机械灌注保存以及无缺血肝移植手术是新技术成功实施的三个主要步骤。围手术过程的护理配合体现了在移植过程中重要性，包括缜密和复杂的术前准备，这需要严谨的相互配合和严格的制度建立由医护多人的合作完成；术中熟练和有经验护理配合士是建立在一批高素质的护理团队的基础上。

手术室护理配合是手术顺利完成的关键环节之一，突出对环节质量和工作流程的监控，使护理管理控制系统中各质量要素在一定制约下最优化运转，从而全面提高护理终末质量。肝移植手术复杂，术前应与手术医生、麻醉医生共同讨论新术式主要步骤，麻醉及护士配合要点，护理团队人员进行合理分工，突出重点和难点。麻醉配合及管道的管理、术中用药管理、补液管理、患者体温的维持、无缺血供肝获取手术配合、离体器官常温机械灌注配合、无缺血肝移植新肝植入配合是新术式护理配合重点［8］。本院组建了以男护士为主的器官移植团队，负责医院的器官获取和器官移植工作。团队设2名专科组长，组长为OPO小组护理成员，负责器官获取和移植工作的统筹安排。团队成员具有良好的心理素质、身体素质，经过系统的培训和学习，均熟悉掌握器官捐献、获取的流程；并具备过硬的专业理论水平、工作能力及应变能力。

同种异体肝移植过程中，供肝低温保存?再灌注损伤一直是困扰着人们的难题。如何最大限度地减轻供肝低温保存-再灌注损伤程度是长期以来人们在肝移植领域研究的重点内容。肝脏机械灌注系统可在体外模拟人体的机制，为器官提供血液，从而保护器官功能，实现器官在“离体状态”下保存功能和活力。本研究中6例肝移植均使用了常温机械灌注系统，成功运用了无缺血新技术。无缺血肝移植新手术方式是我院器官移植团队在数年动物试验成功的基础上刚推向临床，其对外科的高难度操作要求不言而喻，同时也对我们的护理配合提出了挑战，充分的围术期准备和默契的护理配合是决定手术成败的关键。

总之，无缺血肝移植新技术颠覆了传统器官移植的很多理念，这对手术室护士也是前所未有的挑战，需要学习无缺血供肝获取和无缺血肝移植手术的步骤和配合要点。在实践中，不断发现问题、探索未知、总结教训、加强培训、与外科医生的交流有助于建立更专业，更强大的移植团队。

参考文献

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Application of normothermic mechanical perfusion in the non?ischemic liver transplantation

ZENG Qingbing，GONG Yi，ZHOU Fang，CHEN Maogeng，WANG Peiwei，CHEN Liuyun.
Operating Room，the First Affiliated hospital，Sun Yat SenUniversity，Guangzhou 510080，China.Corresponding author：CHENLiuyun，853252827@qq.com

【Abstract】Objective To explore the application of normothermic mechanical perfusion in the non?ischemic liver transplantationn.Methods Six cases of non?ischemic liver transplantation using the normothermic mechanical infusion were performed from 23th July 2017 to 25th August 2017 in our hospital.The preoperative preparatory work were carried out including personnel preparation，donation donor，liver transplant recipients preparation，environment and articles，instruments and equipments for operation，mechanical perfusion system.Donor liver procurement，the organ preservation and the liver transplantation without blood interruption were completed by cooperating with the doctor.Results Six cases of donor liver procurement were successfully implemented in the non?ischemic way，operation time was 3 to 4 h，an average of 3.5 h.The organ mechanical perfusion was successful，no abnormality occurred.And then successfully completed 6 cases of the world′s first non?ischemic liver transplantation.The operation procedure was smooth，the operation time was 5 hours to 7 hours，an average of 6 hours，the operation hemorrhage ranged from 600 mL to 2000 mL，an average of 1400 mL.Conclusion In these cases，the normothermic mechanical perfusion system was safe and effective in the non?ischemic liver transplantation.Sufficient preoperative preparation，skilled and accurate nursing coordination is the foundation and guarantee of successful operation.

【Key words】normothermic machine perfusion； non ?ischemic； liver transplantation；application experience

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.007

基金项目：国家自然科学基金（81770410）

作者单位：510080 广州 中山大学附属第一医院手术室

*通讯作者：陈柳云，Email：853252827@qq.com

（收稿日期：2017-09-02）