经皮肝胆道硬镜碎石术治疗肝内胆管结石68例临床分析

吴桂林 刘兴木 何超 杨少华

【摘要】目的 探讨经皮肝胆道硬镜碎石术治疗肝内胆管结石的有效性和安全性。方法回顾性分析我院2014年1月至2015年7月68例应用经皮肝胆道硬镜碎石术治疗肝内胆管结石患者的临床资料。结果 68例患者均成功施行经皮肝胆道硬镜碎石术，其中56例一次性取净结石，结石取净率为82.4%（56/68），12例经2次、3次手术取净结石。手术时间50～210 min，平均100.0±12.5 min；取石次数为1～3次，平均1.2±0.9次；术中出血量2～180 mL，平均20.0±5.5 mL；住院3～21 d，平均8.0±3.1 d。术后并发右侧胸腔积液1例，并发症发生率为1.5%，术后未发生胆漏、严重出血等并发症。随访2年，3例结石复发，复发率为4.4%。结论 经皮肝胆道硬镜碎石术对于肝内胆管结石的治疗是微创、安全和有效的，但并发症、解释残余率高是其实施的主要限制。

【关键词】肝内胆管结石；经皮肝穿刺胆道镜取石术

肝内胆管结石发病率及复发率高，术中结石取净率低，是肝胆外科常见的疑难危重疾病。近年来，随着外科技术的进步和治疗理念的更新，肝内胆管结石的治疗手段也在不断进步，在传统以胆管切开取石术、肝部分切除术、肝门部胆管狭窄修复重建术及肝移植术等方法的基础上，出现了联合钬激光碎石［1］、经皮经肝胆道镜（PTCSL）取石术［2］等新的方法。特别是经皮经肝胆道镜具有微创、简单、有效、易重复、并发症少等优点，逐渐在临床开展。本院采用经皮肝胆道硬镜碎石术治疗肝内胆管结石68例，取得较满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2014年1月至2015年7月68例应用经皮肝胆道硬镜碎石术治疗肝内胆管结石患者共68例，其中男37例，女31例，年龄28～73岁，平均45±9.7岁。左侧肝内胆管结石18例（26.5%），右侧肝内胆管结石17例（25%），左侧肝内胆管结石合并右侧肝内胆管结石14例（20.6%），左侧肝内胆管结石合并胆总管结石12例（17.6%），右侧肝内胆管结石合并胆总管7例（10.3%）。病程3个月～41年，平均2.8±1.7年，结 直径为4～37 mm，平均 16.34±0.32 mm。结石数量1～3个为45例（66.2%），3～5个20例（29.4%），大于5个3例（4.4%）。46例既往有肝胆道手术史，其中传统胆囊切除术5例（10.9%），腹腔镜胆囊切除术12例（26.1%），胆囊切除+胆总管探查+T管引流术24例（52.1%）、肝叶（段）或联合肝段切除术5例（10.9%），病例入院前均有近期腹痛发作病史，有黄疸24例，发热27例，休克3例。B超检查肝内胆管扩张≥10 mm者57例（84%），5 mm≤肝内胆管扩张≤10 mm者4例（6%），胆总管扩张≥10 mm以上者26例（38%）。

1.2 器械

摄像系统（日本奥林巴斯公司）、胆道硬镜（德国Wolf公司）、弹道碎石机（广州市捷伦医疗器械公司）或液电碎石机（广州市普东光电科技有限公司）或超声碎石仪（SWISSLITHOCLAST MASTER SYSTEM）、可调压灌注泵、超滑导丝、8～16 F系列扩张器、鞘管（14F、16F、18F各一条）、硬镜取石钳。

1.3 手术方法

根据结石部位选择穿刺入路，左肝管入路位于剑突下及右肋弓下腹壁，右肝管入路为右侧肋间。在气管插管全麻下，术前留置胃管、尿管，超声定位，经皮肝穿刺目标胆管，回抽到胆汁后置入导丝，扩大穿刺处皮肤，用合适的扩张器沿导丝旋转推进至肝内胆管，扩大瘘道直至16F或18F，将鞘管套沿扩张器置入肝内胆管，拔出扩张器，留下鞘管，完成经皮肝内胆道通道建立。应用胆道硬镜经鞘管直达目标胆管，同时接可调压灌注泵持续向目标胆管灌注温生理盐水，找到结石后用液电碎石、钳夹或用水冲方式取石。手术结束前均必须检查胆总管，包括胆总管内有无结石残留及十二指肠乳头情况。留置硅胶引流管。术后处理：术后6 h患者麻醉清醒可进流质饮食，常规应用抗生素2～3 d。检查引流胆汁的色泽，计引流量。引流胆汁色泽正常，术中已确定胆管通畅，术后48 h可夹管，减少胆汁外引流。术后1周可带管出院。结石过多，一次难以取净者，可于1周后重复取石。术后2周造影复查，静脉复合麻醉下行胆道镜探查，未见胆石残留，更换引流管，开放24 h，再夹闭24 h，如无明显不适，则可拔除引流管。如结石残留，可经此瘘道胆道镜探查取石。

2 结 果

68例患者手术均成功施行，其中一次性取净结石56例，占82.4%，行第二次手术成功取净取石7例，占10.3%，行第三次手术成功取净取石5例，占10.3%，取石次数为1～3次，平均1.2±0.9次；手术时间50～210 min，平均100.0±12.5 min；术中出血量2～180 mL，平均20.0±5.5 mL；住院3～21 d，平均8.0±3.1 d。术后并发右侧胸腔积液1例，经术后讨论，考虑取石过程中导丝及鞘管脱出肝内胆管，再次穿刺时误入右侧胸腔导致，经过留置右侧胸腔引流管引流后治愈。术后未发生胆漏、严重出血等并发症。随访2年，3例结石复发，复发率为4.4%。复发结石均为直径小于0.5 cm小结石，随访过程中均未出现胆管炎、梗阻性黄疸、胰腺炎等并发症。

3 讨 论

肝内胆管结石在亚洲国家发病率较高［3］，许多因素导致疾病的发生和发展，如胆汁淤积、感染和胆道解剖异常和胆汁代谢缺陷。虽然近年来发病率下降，但患者总人数高［4］。当前，肝内胆管结石的治疗方法存在并发症多、复发率高、严重的全身性损害，缺乏非常有效的治疗措施［5］。作者通过采用皮肝胆道硬镜碎石术治疗肝内胆管结石的方法获得较好的临床效果，但存在选择病例、丰富经验的操作者执行以及术后并发症较多的问题存在。

治疗肝内胆管结石的基本原则是解除梗阻、清除病灶、通畅引流。传统肝实质切开取石、肝叶及肝段切除术疗效确切，但存在创伤大、并发症多、可重复性差等缺点，在临床上无法解决所有肝内胆管结石。纤维胆道镜的使用虽然能明显提高结石取净率，但作为软镜，有其自身无法克服的缺点，如严重的胆管狭窄、操作困难等，术后中期残石率约8%，结石复发率接近20%，或更高［6，7］。

近年来内镜、腔镜器械的不断改进促进了微创外科技术的发展，也为治疗肝内胆管结石拓展了思路，随着使用的增加积累经验。作者结果显示，68例患者手术均成功施行，手术成功率高，其中一次性结石取净率高达82.4%，剩余12例患者也均在后续再次取石成功；术中出血平均15.0±20.5 mL，术后结石复发率为4.4%，所有数据都接近或低于文献报道［8-11］。低复发率可能与本研究随访时间较短及病例选择有关，因本研究病例结石数量大多数为3个以下，且结石相对集中于部分胆管，所以仍需继续远期随访、扩大手术适应症加以证实。术后并发右侧胸腔积液1例，并发症发生率为1.5%，经过留置右侧胸腔引流管引流后治愈。术后未出现胆漏、出血等严重并发症发生。相关文献报道传统PTCSL的轻度并发症胆道感染发生率为21%，胆漏、胆道出血、肝脓肿等并发症4.2%，严重并发症率为1%，对比既往文献，我们的并发症发生率较低，可能与病例选择相关。

经皮肝穿刺胆道镜取石术虽然安全有效，为提高取石成功率，降低并发症发生率，我们的经验总结如下：①选择合适的病例。我们的病例选择大部分为含结石目标胆管直径＞10 mm，利于穿刺建立取石通道及取石操作。②穿刺部位定位。通过术前彩超及CT、MRCP等影像学检查了解结石情况、目标胆管与腹壁关系，确定最佳的穿刺部位、穿刺点、穿刺方向及深度。术中应用彩色B超作为定位引导穿刺，将穿刺针引入目标胆管内，同时监测穿刺针在穿刺时的位置。选择与腹壁最近距离且扩张明显的胆管，提高穿刺成功率。③严格控制手术时间，尽量将取石时间控制在2小时内，若术中未取净结石，可经窦道行二期取石治疗，因手术时间越长越容易发生胆管损伤及出血等并发症。④保持操作在直视下进行，当操作过程中术野欠清晰时应停止操作，待冲洗手术视野清晰后继续，以防误伤胆管壁；要逐级由内向外行取石，避免遗漏结石。⑤选择有经验的超声影像学医生协助完成手术，手术操作者需具备相关超声影像学知识。本研究所有手术操作医师均在本院微创中心行超声介入基础知识及实践操作培训3个月以上，基本能熟练掌握超声影像相关知识及超声设备操作，可独立完成结石定位、取石通道建立及取石。⑥术者与助手的熟练配合，取石过程助手需保持导丝在胆管内，这样即使鞘管脱出时可再次利用扩张器沿导丝顺利找到肝内胆管，防止穿刺损伤其他器官组织，本研究中出现右侧胸腔积液并发症的病例中，就是因为导丝及鞘管脱出，无法找到原肝内胆管，导致再次穿刺进入胸腔。

综上所述，经皮经肝硬质胆道镜治疗肝内外胆管结石，对于多次胆道手术史、老年手术高危、复杂性肝内胆管结石、合并急性梗阻性胆管炎患者可能比较安全，但是疼痛、出血、感染、结石残留、胆管狭窄、复发等仍然是经皮经肝硬质胆道镜治疗肝内外胆管结石待解决的重要问题［12］。因此，预防疾病的发生和发展可能比积极治疗肝内胆管结石的外科操作可能更重要［5］。更多投入进行病因和发病机制的研究非常重要。

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Clinical effect of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for intrahepatic bile duct stone in 68 cases

WU Guilin，LIU Xingmu，HE Chao，YANG Shaohua.
Hepatobiliary Surgery，The Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515000，China.

【Abstract】Objective To report the experience in performing percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy（PTCSL）for treating intrahepatic bile duct stone.Methods Retrospective analysis of therapeutic result of 68 patients with intrahepatic bile duct stone during January 2014 to June 2016.Results All of 68 cases were successfully performed with percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy.In each patient，the number of sessions of PTCSvaried from 1 to 3，and 56 cases（82.4%）got stone removal on one session 12 cases got stone removal in two?or three?stage.The blood loss was ranged from 2 to 180 mL.The hospitalization was 3 to 21 days.Right pleural effusion occurred in one cases after operation.Postoperative complication rate was 1.5%.No serious complications such as bile leakage and bleeding occurred.After 2 years of follow?up，3 stones recurred（4.4%）.Conclusion In our series，PTCSL was a safe and effective method with minimal invasion for management of the intrahepatic bile duct stone，PTCSis a useful alternative management for the intrahepatic bile duct stone to surgery for biliary calculi，but it has limitations that obviate complete stone clearance.

【Key words】intrahepatic bile duct stone； percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy

中图分类号：R657.3

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.003

作者单位：515000广东汕头汕头大学医学院第二附属医院肝胆外科

通讯作者：吴桂林，Email:wuguilin1981@163.com

（收稿日期：2017-07-24）