广州市乳腺癌机会性筛查与团体性筛查结果的比较

申时雨 杨雅平 王红莉 胡越 顾然 刘凤桃 苏逢锡*

【摘要】目的 比较广州市地区机会性筛查与团体性筛查的人群分布，探索影响检查结果阳性的因素。方法 机会性筛查的研究对象选取2015年1月～2015年12月来中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心就诊的病人，且既往未诊断过乳腺疾病。团体性筛查的研究对象选取同年1月～12月参加我院乳腺肿瘤医学部诊断科开展的广州市女职工（含退休）乳腺癌筛查项目的女性。采用调查问卷的形式，对研究对象采用自填式问卷的方式进行调查。比较两组筛查人群的基本特征，探索影响检查结果阳性的因素。结果 研究显示机会性筛查组年龄较团体性筛查组小，初潮年龄较大，哺乳时间较长，初产年龄较年轻，流产次数较多，生育次数也较多。机会性筛查组影像学检查阳性率、活检率均高于团体性筛查组。影响筛查检查阳性结果的独立危险因素是机会性筛查的方式和初潮年龄大于12岁。团体性筛查组确诊的乳腺癌中早期的比例更高。结论 团体性筛查组人群分布特征与机会性筛查组不同，检查结果阳性率更高，活检率低于机会性筛查组，但是活检阳性率较高。

【关键词】乳腺癌筛查；机会性筛查；团体性筛查

乳腺癌是世界发达及发展中国家女性第一高 发恶性肿瘤［1］，2011年我国肿瘤注册系统显示，乳腺癌发病率位列女性癌症第一位［2］。欧美国家基于乳腺X线检查的乳腺癌筛查可以降低20%的死亡风险［3］，但是我国对于乳腺癌的筛查仍不普及，没有建立有效的筛查模式。根据《2013版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》中的定义，团体性筛查是指社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供筛查。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查。但是我国女性机会性筛查和团体性筛查均比较少，两者的比较更少。本研究拟利用2015年门诊机会性筛查和女职工团体性筛查的人群，旨在比较两类筛查人群的特点，探索影响筛查结果的因素，为两类筛查模式的有序开展提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

前瞻性的收集35周岁以上同时做过乳腺超声+乳腺X线检查的机会性筛查和团体性筛查的女性作为调查对象。其中机会性筛查的研究对象选取2015年1～12月来中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心就诊的病人，且既往未诊断过乳腺疾病。团体性筛查的研究对象选取2015年1～12月参加我院乳腺肿瘤医学部诊断科开展的广州地区女职工（含退休）乳腺癌筛查项目的女性。

1.2 研究方法

根据Gail模型［4］的内容，制定了适合本次研究的调查问卷，调查内容包括研究对象的年龄、文化程度、身高、体重等基本信息，还包括婚姻状况、月经状况、生育情况、哺乳情况、乳腺癌家族史、自我心情评分（0～10分，0分为非常难过，10分为非常高兴）、抽烟饮酒等信息。调查问卷采用自填式方法进行。

乳腺超声检查：采用彩色多普勒超声仪进行乳腺的筛查，均由3年以上超声医生进行检查。

乳腺X线摄影：采用PLANMED平板数字乳腺机，标准头足位（CC位）和内外斜位（MLO位）投照，并曝光打印出乳腺X线片。由两位经过培训的影像科医生，通过乳腺X线图像进行盲法阅片，两人意见不一致时需讨论后，达成一致意见。乳腺X线密度根据2013版美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统（BI?RADS）对图像进行评价。描述乳腺腺体类型：1型：脂肪型；2型：少量腺体型；3型：多量腺体型；4型：致密型。

乳腺超声和乳腺X线摄影均根据美国放射学会提出的2013版乳腺影像报告和数据系统（BI?RADS）进行分类，0类：需要进一步影像学检查，1类：阴性，2类：良性，3类：良性可能大，4类：可疑恶性，5类：恶性可能大，6类：活检证实恶性。

1.3 统计分析

采用EpiData 3.1软件建立数据库，双人平行双录入并校对结果。使用SPSS 20.0（IBM）软件进行数据整理和统计分析。年龄分为四组（＜40岁，40～50岁，50～60岁，＞60岁）；婚姻状况分为两组，已婚和其他（包括未婚、离异、丧偶等）；教育程度分为高中及以下和大学及以上两组；月经情况分为绝经前和绝经后；睡眠情况分为没有问题和有睡眠问题；自评心情得分，分为7分及以下和8分及以上两组；其他具体分组详见表1。分类资料采用卡方检验。以超声或X线任一检查结果为4类及以上（检查阳性情况）作为因变量，筛查方式和人群的基本特征作为自变量，采用逐步向后的Logistic回归模型，探索影响检查阳性情况的因素。所有检验均为双侧，P＜0.05认为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组人群基本情况的比较

本研究共入组2062名女性，其中机会性筛查817人，团体性筛查1245人，平均年龄为46.2岁，最小年龄为35岁，最大年龄为88岁。由表1可见，机会性筛查组年龄分布在50岁以下的比例较高，相对团体性筛查组更年轻（P＜0.001）；同样，机会性筛查组的女性相对于团体性筛查组而且已婚的比例更高，教育程度相对低一些（P＜0.001）。

机会性筛查组的女性与团体性筛查组的女性相比，绝经前的比例较高，初潮年龄较大，哺乳时间较长，初产年龄较年轻，流产次数较多，生育次数也较多，且差异均有统计学意义，P均小于0.05。另外，机会性筛查组的女性心情得分较低，乳腺密度也较致密（P＜0.05）。而睡眠情况和体重指数（BMI）分组，乳房大小等因素在两组间没有差别。

2.2 两组人群检查结果的比较

两组人群均做了乳腺超声及乳腺X线检查，超声+X线的结果是选取结果较严重的BI?RADS分类作为两个检查并联的结果，详见表2。由表2中可以看出超声检查中，机会性筛查组的女性BI?RADS 4类及以上的比例高于团体性筛查组，P＜0.001。而X线检查中，BI?RADS分类的结果在两组间没有差别，P=0.117。机会性筛查组和团体性筛查组在超声+X线检查并联的结果显示，机会性筛查组BI?RADS 4类及以上的比例较高于，P＜0.001。

2.3 影响两组人群检查结果阳性的多因素分析

通过表4的多因素分析结果可以看出，在排除了其他因素影响以后，团体性筛查的人群，其检查结果阳性是机会性筛查的0.716倍，可见团体性筛查阳性的检出率更低，这可能与规律的筛查有关。另外，初潮年龄大于12岁的女性其结果检出阳性的比例是小于等于12岁女性的1.975倍。

2.4 两组人群活检情况的比较

根据2013版乳腺影像报告和数据系统（BI?RADS）的建议，BI?RADS分类为4及以上的女性建议活检。表3可以看出，机会性筛查组影像学检查阳性率、活检率均高于团体性筛查组，但是机会性筛查组的活检阳性率要低于团体性筛查组（22.6%vs 37.5%），差异均有统计学意义。根据表2和表3，本研究通过超声检查、乳腺X线检查及两者结合的检查方式对比了两组的筛查结果，发现机会性筛查4类及以上X线检查的结果占两者结合检查结果的53%（32/60），而团体性筛查X线4类以上结果占两者结合结果的79%（42/53）。

2.5 两组人群检出乳腺癌分期情况

根据图1所示，团体性筛查共检出确诊乳腺癌3例，原位癌1例（33.3%），1期浸润性乳腺癌1例（33.3%），2期浸润性乳腺癌1例（33.3%）；机会性筛查共检出确诊乳腺癌7例，其中1期浸润性乳腺癌2例（28.6%），2期浸润性乳腺癌3例（42.8%），3期浸润性乳腺癌2例（28.6%）。

3 讨论

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范_2015版》中提到筛查分为机会性筛查和团体性筛查。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；团体性筛查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺检查。国外大量研究证实以乳腺X线为基础的团体性筛查能够发现更高比例的早期乳腺癌［5-7］。但是在许多发展中国家，由于经济条件和筛查模式的问题，机会性筛查和团体性筛查共存。

本研究发现机会性筛查组的女性与团体性筛查组相比年龄偏小，这与以往的研究结果类似。研究证实，许多参加机会性筛查的女性年龄偏小或偏大，可能年龄段更不符合推荐的团体性筛查的要求［10］。机会性筛查组的女性文化程度偏低，初产年龄较低、生育次数和流产次数较多，哺乳时间较长，这可能是因为团体性筛查组的女性主要是各企事业单位的女职工，而机会性筛查组则是各行各业的女性。我国目前正在开展的“两癌筛查项目”主要是全国妇幼保健院牵头的，针对农村妇女进行的以体检加超声为基础的筛查。而城市地区的筛查项目仅在几个试点（天津、沈阳、山东等），是以乳腺超声加乳腺X线检查为基础的乳腺癌筛查项目［11］，但是并未有全国范围内的团体性筛查。以往的研究显示，机会性筛查是女性在分散的医疗机构进行的，缺乏系统的和可靠的评估体系，其有效性的评估较难实现［8］。而且参加机会性筛查的女性筛查的周期更长，通常筛查间隔大于26个月［9］。但是两类筛查特异度是相似的，而团体性筛查的灵敏度更高，筛查结果更好［8］。本研究也证实了这一点，团体性筛查活检的阳性率更高。团体性筛查组发现的早期乳腺癌比例更高，这也与既往的研究结果类似。

本研究通过超声检查、乳腺X线检查及两者结合的检查方式对比了两组的筛查结果，发现机会性筛查4类及以上X线检查的结果占两者结合检查结果的53%（32/60），而团体性筛查X线4类以上结果占两者结合结果的79%（42/53）。可见乳腺X线检查在团体性筛查中的重要地位，而机会性筛选中乳腺X线和超声检查均有较重要的地位。有学者比较了澳大利亚实行的机会性筛查模式与芬兰和瑞典规范和的乳腺X线筛查模式，结果发现虽然澳大利亚机会性筛查后，乳腺癌发病率年增长程度较小，但其乳腺癌死亡率每年的下降幅度却是最大的，研究显示机会性筛查取得了与规范化乳腺X线筛查相当的效果［12］。本研究对比了两类筛查的人群特征分布和活检结果情况，并初步探讨了检查结果阳性的影响因素。对于团体性筛查和机会性筛查，两种类型的筛查都是可行的，但是团体性筛查由于其组织性较好，筛查间隔有保证，阳性结果的检查较低。

参考文献

［1］ Jacques F，Hai?Rim S，Freddie B，et al.Estimates of world?wide burden of cancer in 2008：GLOBOCAN 2008［J］.Int J Cancer，2010，127（12）：2893-2917.

［2］ Jia M，Zheng R，Zhang S，et al.Female breast cancer inci?dence and mortality in 2011，China［J］.J Thorac Dis，2015，7（7）：1221-1226.

［3］ Glasziou P，Houssami N.The evidence base for breast cancer screening［J］.Prev Med，2011，53（3）：100-102.

［4］ Gail MH，Brinton LA，Byar DP，et al.Projecting individual?ized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually［J］.J Natl Cancer Inst，1989.81（24）：1879-1886.

［5］ US Preventive Services Task Force.Screening for breast can?cer：U.S.Preventive Services Task Force recommendation state?ment［J］.Ann Intern Med，151（10）（2009）：716-726.

［6］ Oestreicher N，White E，Lehman CD，et al.Predictors of sen?sitivity of clinical breast examination（CBE）［J］.Breast Can?cer Res Treat，2002，76（1）：73-81.

［7］ Saslow D，Hannan J，Osuch J，et al.Clinical breast examina?tion：practical recommendations for optimizing performance and reporting［J］.CA Cancer JClin，2004，54（6）：327-344.

［8］ Bihrmann K，Jensen A，Olsen AH，et al.Performance of sys?tematic and non?systematic（‘opportunistic′）screening mam?mography：a comparative study from Denmark ［J］.J Med Screen，2008，15（1）：23-26.

［9］ Ouedraogo S，Dabakuyo TS，Gentil J，et al.Population?based study of breast cancer screening in Cote d′Or（France）：clini?cal implications and factors affecting screening round adequacy［J］.Eur JCancer Prev，2011，20（6）：462-474.

［10］ von Karsa LAA，RoncoG，Ponti A，et al.Cancer screening in the European Union：report on the implementation of the coun?cil recommendation on cancer screening?first report［M］.Lux?embourg：European Communities，2008.

［11］ Dai H，Yan Y，Wang P，et al.Distribution of mammographic density and its influential factors among Chinese women［J］.Int JEpidemiol，2014，43（4）：1240-1251.

［12］ Vutuc C，Waldhoer T，Haidinger G.Breast cancer trends：opportunistic screening in Austria versus controlled screening in Finland and Sweden［J］.Eur JCancer Prev，2006，15（4）：343-346.

Opportunistic screening compared with organized screening in Guangzhou for breast cancer

SHEN Shiyu，YANGYaping，WANGHongli，HU Yue，GU Ran，LIU Fengtao，SU Fengxi.
Breast Tumor Center，Sun Yat?sen Memorial Hospital，Sun Yat?sen University，Guangzhou 510289，China.Corresponding author：SUFengxi，fengxisu@vip.163.com

【Abstract】Objective To compare the result of opportunistic screening with organized screening in Guangzhou and explore the influencing factors of screening positive results.Methods Questionnaires were sent to women aged older than 35 years old who attended an organized breast cancer screening and opportunistic screening between Jan and Dec in 2015，which organized by Breast Tumor Center，Sun Yat?sen Memorial Hospital，Sun Yat?sen University.Compare the basic characteristics and inspection results between two screening modes，to explore the influencing factors of screening positive results.Results The study showed that the mean age of opportunistic screening was smaller thanorganized screening，the menarche age was bigger，lactation time was longer，age of first deliverywas younger，number of fertility andabortion was bigger.Opportunistic screening group had higher positive rate ofexamination，higher biopsy rate.Opportunistic screening and menarche age more than 12 years were independent risk factors for the screening positive result.Organized screening could find more early stage breast cancer.Conclusion The distribution of basic characteristics were different between two screening modes.Organized screeninghad higher positiveresults，lower biopsy rateand higher biopsy positiverate.

【Key words】breast cancer screening；opportunistic screening；organized screening

中图分类号：R737.9

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.001

基金项目号：国家自然科学基金面上项目（81672619）

作者单位：510289广州中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤医学部

*通讯作者:苏逢锡，Email：fengxisu@vip.163.com

（收稿日期：2017-06-04）