岭南现代临床外科 ›› 2020, Vol. 20 ›› Issue (02): 214-218.DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.017
摘要：
在当前，下肢股浅动脉慢性闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变在治疗过程中仍存在许多难点及技术挑战［1，2］。主要原因为术中不能用常规导丝穿过CTO，或不能通过内膜下途径重新进入真正的管腔，从而无法使得后续的腔内治疗手段得到有效发挥［3］，所以在经皮穿刺手术中不能穿过病变是旁路手术转诊的主要原因之一，因此泛大西洋学会联盟（trans-atlantic inter-society consensus，TASC）指南中，对于长段的或分级为D的股浅动脉闭塞性病变，也推荐选择旁路移植手术［3］。然而，有越来越多的研究表明，腔内治疗仍可做为首选的治疗方案［4，5］。这种推荐主要是因为新型介入治疗设备的发展，包括导丝有更强的穿透力，更好的操作性，以提高下肢CTOs的临床治疗效果。目前市面上常用的开通CTOs的导丝五花八门，常用的导丝有雅培的CTO导丝0.018 inch系统：Connent（雅培，美国）250 T（头端硬度30 g）；Asahi（朝日，日本）的CTO导丝0.018 inch系统：Astato 30（头端硬度30 g）。尽管如此，由于每个中心的引进情况不同，以及每个医生操作的经验及技术不同，即使是同一型号的导丝在各个中心也会呈现出不同的开通经验及结果。
Asahi的CTO导丝0.018 inch系统根据其头端硬度分别有Floppy4（4 g）、Treasure12（12 g）、Astato30（30 g）。在尖端硬度、穿透力、支撑性和扭控性等性质不变的情况下，要求使用者需要一定的技巧及经验，才能实现导丝对病变的开通。我们中心2018年1月至2019年12月收治64例下肢股浅动脉重度狭窄或闭塞患者（64条患肢），这些病例全部首先采用0.018 inch系统Asahi导丝进行开通，技术成功率100%，结果满意。现将应用经验分享如下。
选取2018年1月至2019年12月，于我院经临床确诊下肢股动脉重度狭窄或完全性闭塞、接受Asahi导丝开通股浅动脉的腔内治疗患者共64例。入选标准：①患者年龄≥18岁；②超声或术前CTA确定狭窄程度在90%以上，并TASC分级为C或D级；③预期寿命＞12个月。排除标准：①凝血功能障碍；②下肢严重缺血坏死合并重症感染；③心肺功能不全；④因任何原因不能坚持二期治疗或随访。
收集研究对象术前信息，包括：①基线资料：性别、年龄、合并症等；②临床信息：临床Rutherford分级、Fontaine分级、病变TASC II分级等；③多普勒超声观察多普勒血流波形改变，下肢CTA、MRA或DSA等检查获取病变部位、病变长度、钙化程度、狭窄或闭塞程度等。
患肢消毒范围由脐至小腿上段，2%利多卡因局部麻醉穿刺采用方式为Seldinger手法，经对侧逆行股动脉穿刺入路后，经翻山方式开通闭塞段，开通后采用Turbohawk（动脉斑块旋切系统，ev3公司，美国，国食药监械（进）字2013第3304350号）+药物涂层球囊（Drug-coated balloons，DCBs）或球囊扩张+支架成形（支架均采用S.M.A.R.T FLEX，Cordis，USA），两组各32例。而后根据流出道情况，患者年龄及肾功能情况，决定是否一期开通至少一条血管至足底（供血区域）或二期开通膝下血管，所有病例的股浅动脉开通都首先选择了4French（4F）MPA导管（cordis，美国）作为支撑导管，首选以Floppy或以Treasure12为CTO导丝，尽可能通过各位转位及放大来确定股浅动脉的开口（图1），开通时间由经导管置入导丝至开通股浅动脉计算（min），若顺行开通，期间可以根据病灶情况转换各种Asahi导丝（图2），这种顺行方案，我们称 4T（AF）（4Fr MPA-treasure-astato-Floppy，其中后两者为非必需），或寻求其他导管（Rubicon支持导管，波科，美国）及导丝（vicotry 18（V18），波科，美国）辅助（基础耗材如0.035 inch黑泥秋导丝不计），若15～20 min未成功，即转换为逆行开通并记录。逆行开口首选腘动脉P1段，助力手经对侧持续股动脉手推影确定腘动脉定位，操作者根据定位穿刺，穿刺成功后，再引入V18导丝及0.018 inch系统支持导管（Rubicon），逆行开通后将导丝返回，4FMPA导管，将导管引置真腔后，拔除Rubicon，再经导管沿导丝引至腘动脉真腔内，原逆穿点局部压迫3～5 min，再转换为Treasure12导丝，并经导丝引入3 mm球囊、4 mm球囊进行预扩张，再根据术前及术中情况，选择不同的腔内治疗方案（如上述）。腔内治疗完成后，撤离鞘管，穿刺点Proglide闭合压迫包扎。
图1 典型病例 70岁女性患者，因左下肢静息痛就诊，既往糖尿病史，Asahi导丝穿通后行Tuborhawk+DCBs术
A：术前（股浅动脉不完全闭塞）；B：F导丝“钻”过狭窄后，导丝顶端在内膜下，导丝前段呈“弓背样”抬高；C：调整MPA导管方向后，导丝通过病变段；D：术后（完全真腔通过病变，PTA后未见有夹层出现）
图2 典型病例 68岁男性，既往冠心病史，因右下肢静息痛伴足部溃疡于我院就诊，Asahi导丝穿通后行tuborhawk斑块旋切+DCBs
A：股浅动脉起始位部闭塞；B：T12导丝配合MPA导管顶住开口，突破纤维帽；C：T12导丝突破纤维帽；D：在闭塞段内，通过调整MPA导管方向，寻找病变的缝隙；E：术后血管的开通情况
术后予以常规抗感染、拜阿司匹林100 mg qd（德国拜耳公司；国药准字J20171021），波立维75 mg qd（Sanofi Winthrop Industrie，国 药 准 字J200.018 inch0029），及前列地尔改善微循环治疗，观察患肢血运，注意防治缺血再灌注，心衰，水电解质紊乱及急性肾功能不全等并发症。2～3天后转入我院烧伤科进行换药处理。二期手术拟在1月后进行。
本研究主要终点为一次开通率。次要终点为开通率、开通时间、术中术后血管损伤。以上终点均以单纯4T（AF）方案为标准，不需要其他器械辅助或逆穿。
顺行开通的血管损伤分级如下：轻：局部造影剂外渗，开通后可消失；中：局部造影剂外渗，开通后不能消失，可用下球囊扩张止血；重：造影剂外渗，开通后不能消失，球囊扩张止血效果不佳，甚至休克，需要补救性覆膜支架，
本研究中所有数据均采用STATA 16.0软件进行分析。连续变量表示为均值±标准差（x±s），分类变量表示为频数和率（%）。两组间均值正态分布连续变量比较采用t检验，率的比较采用卡方检验。P＜0.05被认为是差异有统计学意义。
本研究最终纳入2018年1月至2019年2月于我院经临床确诊下肢股动脉重度狭窄或完全性闭塞、接受Asahi导丝开通股浅动脉的腔内治疗患者共64例，其中男性37例，37条患肢，女性27例，27条患肢。患者平均年龄65.9±10.9岁。余一般情况如表1所示。本试验涉及的治疗分组间，两组患者的一般基线资料间无显著的统计学差异（P＞0.05），具有良好的可比性。
表1 纳入患者的一般基线资料
基线资料年龄/岁性别/例（%）Tuborhawk+DCBs组（n=32）64.8±10.5球囊扩张+支架成形组（n=32）65.9±7.8 P值0.38 0.80男女19（59.38%）13（40.62%）18（56.25%）14（43.75%）合并症/例（%）高血压冠心病糖尿病脑梗塞Rutherford分级/例（%）0.92 23（71.88%）15（46.88%）14（43.75%）2（6.25%）25（78.13%）14（43.75%）12（37.50%）3（9.38%）0.59 1 2 3 4病程/月0（0.00%）4（12.5%）18（56.25%）10（3.25%）6.2±1.7 0（0.00%）3（9.38%）22（68.75%）7（21.88%）6.5±1.40.44
本研究纳入下肢股动脉重度狭窄或完全性闭塞、接受Asahi导丝开通股浅动脉的腔内治疗患者共64例，共计64条患肢，入选患者超声或术前CTA（CT血管成像）TASC分级为D级，超声及CTA提示重度狭窄（90%以上）或闭塞，病程6.4±1.8月，病变长度平均10.2±3.3 cm。
本研究病例股浅动脉均100%开通，未有转为旁路手术病例或转上级医院作一步治疗以及重度血管损伤的病例。Asahi导丝开通时间为15.3±4.7分钟。一次顺行开通成功率92.19%（59/64），血管轻级损伤4例（6.8%），中级及以上损伤0例。开通后，根据患者经济情况，术前选择的方案采用Tuborhawk联合DCBs（和/或支架补救），或单纯球囊扩张+支架成形，两组各32例，进行腔内治疗，再根据膝下流出道情况、患者年龄、经济情况、主观选择的方案及肾功能情况等，决定是否一期开通至少一条血管至足底或二期开通膝下血管，Tuborhawk+DCBs组一期开通27例，二期开通5例；DCBs或球囊扩张+支架成形（Cordis）一期开通26例，二期开通6例，卡方检验显示两组分布差异无统计学意义（P=0.74）。
5例病例（7.81%）不能一次性开通，而选择有2例选择了V18导丝联合黑泥秋导丝成“襻”后进内膜下返回真腔后开通，时间仍控制在20 min内；而3例进行了逆行穿刺后开通。
股浅动脉闭塞的腔内重建首先要解决的是闭塞段的开通问题。CTO的再通是一个复杂的过程，往往需要使用多个导丝和导管和大量的造影剂，需要较长的手术时间与透视时间，而这将增加患者、医生和工作人员的辐射暴露［6］。为了减少这些因素，从而降低并发症发生率并提高成本效益，最近开发了许多设备来补充CTOs中的标准导丝。但是由于国内每个中心引进的器械及使用经验不同，往往导致器械耗材消耗，开通时间，射线显露时间及患者耐受程度的不同。因此，需要寻求一种更加经济，操作简便，可重复性强的技术应用于CTO的开通。本中心2015年开始应用Asahi导丝。总结出了4TA（F）股浅动脉开通方案，配合这些耗材的使用技巧及心得，在实践过程中取得了不错的效果。如果开通在20 min仍未能成功，本中心则会考虑在其他器械耗材的配合或转为逆行穿刺下开通，避免手术时间过长、患者不耐受等不利因素。
但是，本组病例92.19%系应用Asahi导丝及相应手法开通。这种系列的导丝与传统导丝相比有如下特点：①无关节弹簧圈的结构设计，使其具有1∶1的纽控行性，可在闭塞管腔内精细控制头端方向；②尖端为非亲水结构，在进入血管内膜下时有明显的卡涩感觉；③单一核芯丝贯穿于整条导丝，使其具有良好的触觉反馈，通过回馈触感了解导丝所处的位置；④柔软且亲水的导丝延长段有利于各种导管或球囊的交换。0.018 inch的Asahi导丝根据其头端硬度分别有Floppy（4 g）、Treasure12（12 g）、Astato30（30 g）。Floppy头端柔软，操控性强，特别适合通过不完全闭塞的股浅动脉。配合使用4F的MPA导管作为支持（导管末端接Y阀），可边推造影边旋转推送导丝至远端。此外，Floppy头端塑形后（一般为MPA头型），具有很好超选能力，可用于股浅血管开口试探；因为头端柔软，故更不容易刺破血管。在血管开口附近，使用“搔”、“挠”、“探”等可尝试可试探处血管开口。在使用Floppy导丝时，建议使用导丝尖端极小襻“滑行”通过病变（图1）。
Treasure12为CTO导丝，特点是头端负荷为12 g，具有良好的突破性和精细操控性［7］。但由于头端尖硬，在塑形时仅为尖端2 mm处少许弯曲，所以不能做为超选。使用Treasure12时，通过顶端的微小塑形恰似钻头外形，利用“钻”、“穿”动作，有利于在闭塞的钙化病变中通过病变。Treasure12导丝尖端是非亲水的，若进入血管内膜下时，前进阻力增大，导丝前端呈“弓背样”抬高。此时，可通过调整MPA导管方向后，再次前行（图2）。
Astato30导丝有着0.018 inch导丝系列中最为尖锐头端，类似针尖一样的穿透力。由于其头端的选择性较差，所以只适合在较为笔直的血管，或使用4fMPA导管调整方向后穿透纤维膜时使用。穿透纤维帽后，需更换Floppy或Treasure12导丝继续开通（图1，图2）。
0.018 inch系统的Asahi导丝随着克数的加重，穿透突破能力增强。Treasure12、Astato30均为CTO导丝，有良好的纽控性及穿透性。使用时通过调整导管方向，Y阀门造影剂推注，进行有目的性、方向性地“钻”“顶”“刺”开通，基本上能顺行开通绝大多数股浅动脉闭塞段。但若呈成襻推进或技巧不当，会导致导丝核芯受损，毁损导丝头，这些时候可能需要增加同系列导丝的数量（即一台手术可能需要多根Asahi导丝配合），或配合其他支持导管或导丝，以降低成本，而我们的研究表明，及时寻求其他耗材的辅助，消耗的时间成本没有差异，反而更有利于血管的开通。
此外，虽然使用Asahi导丝可大大增加闭塞病变的正向开通率，但对于长段、高钙、复杂的闭塞病变，双向开通及多点穿刺等技术也是必不可少的［8］。本组研究中，我们遇到多例股浅开口或股动脉中段纤维钙化严重的病例，这些病例或为慢性肾功能不全长期透析的病例，或者长期高血压的，或冠心病史的病例，因此我们在尝试顺行开通失败（20 min内），考虑患者的耐受情况，而及时改用逆行穿刺，虽然增加了动脉损伤及耗材成本，但是结果都差强人意。而需要指出的是，本组病例绝大多数都能顺行开通，因此，不推荐首选逆行开通作为常规诊治方案。需要指出的是，无论是任何方案，都有血管损伤的风险，但是对于闭塞段，导丝及导管穿透血管的可能性还是必然存在的。因此，降低血管损伤的机率，也取决于操作者对器械的熟悉程度，对病灶的判断，以及手术技巧及经验。
本研究系回顾性分析及单中心经验分享，有一定的局限性，因此，仍需要设计大宗的样本并设计前瞻性的试验以及对照试验研究方案来作进一步研究认证。
4TA（F）方案开通股浅动脉闭塞段在本中心是可靠、可重复、安全的，而本方案的股浅动脉开通技术，还需要外科医生经年累月的手术经验积累和总结。
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The clinical experience of Asahi guidewire applied to completely occluded femoral artery
中图分类号:
