巨大子宫肌瘤的腹腔镜手术体会和经验

子宫肌瘤是一种多发于30～50岁女性的常见良性肿瘤，癌变率仅为0.4%～0.8%，其直径随着年龄的增长而增大，发病率较高，约占30岁以上妇女的20%［1，2］。不同患者子宫肌瘤的数目、大小、部位以及临床症状等各不相同，所以子宫肌瘤的治疗方式讲究个体化。如果患者无生育要求可进行子宫切除术，但是对于不愿意切除子宫和想保留生育功能的患者，腹腔镜子宫肌瘤切除术则具有显著优势，深受广大患者欢迎［3］。随着腹腔镜技术的不断发展，其手术指征不断放宽，有逐步替代传统开腹手术的趋势［4］。为了探讨腹腔镜手术治疗巨大子宫肌瘤的临床效果，本研究将2014年6月至2017年6月间在我院接受治疗的巨大子宫肌瘤患者60例和子宫肌瘤小于8 cm的患者60例纳入课题研究，对两组患者的手术指标、术后恢复指标、术后并发症情况以及术后随防情况进行比较，具体报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2014年6月至2017年6月间在我院接受治疗的子宫肌瘤患者60例和子宫肌瘤小于8 cm的患者 60例纳入课题研究，年龄 20～41（28.59±11.32）岁。纳入标准：①未合并其他内科疾病且经保守治疗无效患者；②根据宫颈细胞学检查以及B型超声检查结果确诊为子宫肌瘤患者；③有生育要求且生命体征平稳患者；④无手术治疗禁忌患者；⑤自愿参与课题研究且临床资料完整患者。排除标准：①子宫内膜以及宫颈恶性病变患者；②肌瘤数目超过4个患者；③合并药物过敏史患者；④合并严重脏器疾病患者。对照组患者60例，肌瘤直径小于8 cm，术前血红蛋白（107.69±12.35）g/L，其中合并盆腔手术史患者11例，单发患者28例，多发患者32例，浆膜下肌瘤患者16例，肌壁间肌瘤患者44例。观察组患者60例，肌瘤直径大于8 cm，术前血红蛋白（108.12±13.28）g/L，其中合并盆腔手术史患者13例，单发患者29例，多发患者31例，浆膜下肌瘤患者15例，肌壁间肌瘤患者45例。本研究符合医院伦理委员会要求。

1.2 方法

两组患者行腹腔镜手术治疗，采用全身麻醉的方式，插导尿管。患者取膀胱截石位，气腹针于脐孔部穿刺后注入CO2气体，将腹腔内气压控制在10～15 mmHg，于脐上缘置入腹腔镜，于左右左右髂前上棘内2 cm处置入操作器械。先将垂体后叶素注射于子宫肌瘤周围，超声刀或者单击电凝分离出瘤体后，电凝止血，缝合。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术指标、术后恢复指标、术后并发症情况以及术后随防情况。

1.4 统计学处理方法

用SPSS 20.0对所得数据进行统计学分析，两组患者的术中出血量、手术时间、肛门首次排气时间、首次下床时间、术后住院时间等计量资料用（x±s）表示，行t检验；两组患者术后镇痛比例、切口甲级愈合率、术中合并其他手术比例、并发症发生情况以及术后随防情况等计数资料用n（%）表示，行χ2检验。如果P＜0.05，则认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标和术后恢复指标比较

两组患者的术中出血量、手术时间、术后镇痛比例、肛门首次排气时间、术后首次下床时间、术后住院时间存在显著差异，有统计学意义，P＜0.05，具体参见表1。

表1 两组患者手术指标和术后恢复指标比较

分组对照组观察组t/χ2 P例数60 60--术中出血量/mL 86。±11.3 109.5±14.3 9.832＜0.05手术时间/min 75.5±14.9 99.8±20.4 7.490＜0.05术后镇痛/例/%4（6.67）37（61.7）53.878＜0.05合并其他手术/例/%16（26.7）14（23.3）0.102＞0.05首次排气时间/h 23.9±4.1 31.7±5.9 8.429＜0.05首次下床时间/h 26.5±5.2 42.4±6.7 14.503＜0.05术后住院时间/d 4.9±0.8 5.8±0.9 6.182＜0.05切口甲级愈合/例（%）60（100）58（96.7）1.169＞0.05

2.2 两组患者术后并发症情况对比

观察组患者术后切口感染、肠梗阻、性功能障碍、盆腔粘连各项并发症的总发生率差异不具备统计学意义，P＞0.05，具体参见表2。

表2 两组患者术后并发症情况对比［n（%）］

分组对照组观察组t/χ2 P例数60 60切口感染4（6.66）6（10.00）肠梗阻0（0.00）3（5.00）性功能障碍1（1.67）2（3.33）盆腔粘连1（1.67）2（3.33）----------总发生率6（10.00）13（21.67）3.445＞0.05

2.3 两组患者术后3年随防情况对比

两组患者症状缓解、子宫肌瘤残留、子宫肌瘤复发、术后妊娠、足月分娩等术后随访情况无统计学差异，P＞0.05，具体见表3，表4。

3 讨论

肌瘤的发生率随年龄、遗传和体重指数而变化［5］。早期的开放式手术治疗巨大子宫肌瘤的方式结果不令人满意，尤其是肌瘤位置特殊、数量较多、以及肌瘤较大的患者，同时损伤大、恢复时间长，且盆腔黏连、切口感染等并发症的发生率较高［6-8］。与传统的开腹手术相比，腹腔镜妇科手术具有许多优势。然而，这些微创治疗方法也有其特殊的风险。为了确保病人的安全，手术必须由熟练的外科医生进行适当的计划和执行。术前患者优化有助于确保安全和效率。实际手术开始前的额外风险来自于对患者定位的特殊要求［9］。

表3 两组患者术后随访情况对比

分组对照组（60例）观察组（60例）t/χ2 P症状缓解/例（%）54/90.0 53/88.3 0.010＞0.05子宫肌瘤残留/例（%）1（1.67）2（3.33）0.038＞0.05子宫肌瘤复发/例（%）1年6（10.00）4（6.67）0.113＞0.05 3年8（13.33）8（13.33）术后妊娠/例（%））1年7（11.67）7（11.67）0.005＞0.05 3年9（15.00）10（16.67）足月分娩/例（%）7（11.67）9（15.00）0.166＞0.05

表4 术后复发患者临床资料

P年龄/岁婚姻(已婚数)/例BMI/kg·m-2 GnRH激动剂/例肌瘤数量/个最大直径/cm手术时间/min术中出血量/mL术后住院时间/d子宫肌瘤切除术后妊娠率/例对照组（n=12）21～39 9 23.9±1.21 3 3.12±0.97 6.76±2.35 74.35±10.68 88.64±9.98 5.0±1.2 4观察组（n=14）23～40 12 22.8±1.36 5 3.05±1.14 8.41±2.28 98.47±11.36 112.35±11.36 5.9±1.1 5＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

由于越来越多的妇女寻求晚育，增加了由于肌瘤存在而导致不孕并降低了着床的可能性。保持完整的盆底解剖结构、维持正常子宫生理功能和生育能力的子宫肌瘤治疗方法是近年来腹腔镜技术广泛的应用后提出的新要求。一般情况下，粘膜下和腔内肌瘤通常采用宫腔镜手术，而浆膜下肌瘤则采用腹腔镜手术。相比之下，根据大小（＜4cm）和外科医生的经验，壁内肌瘤可以通过宫腔镜或腹腔镜进行手术。肌瘤的数量、大小、位置和血管化以及外科医生的经验可以预测手术的结果和并发症的风险［5］。

临床实践以证实腹腔镜手术治疗子宫肌瘤具有患者出血少、镇痛药物的用量少、切口瘢痕小、肛门恢复排气时间快以及术后住院时间少等较多优点。在数字成像技术下，可将子宫肌瘤特点更加真实的反应出来，医护人员通过监控器详细观察病灶情况，分析病情特点，进而采取针对性的治疗措施，避免对周围健康脏器、组织等造成损伤，提高了手术的安全性［10］。由于腹腔镜子宫肌瘤剔除术不易探查到位于肌层深部及体积小的肌瘤，对于多发子宫肌瘤，术后有可能残留较小的非浆膜下肌瘤，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后复发率约为15%，并且10%的患者在5～10年内需行子宫切除术。子宫肌瘤剔除术中尽可能地剔除肌瘤，会降低肌瘤残留率及复发率，减少二次手术几率［11］。经腹手术和腹腔镜手术均不可避免的会出现组织粘连的风险，增加患者术后异常妊娠率和流产率，有研究表明［12］，腹腔镜手术治疗子宫肌瘤后患者发生盆腔黏连的程度显著低于经腹手术患者。

本研究将2014年6月至2017年6月间在我院接受治疗的巨大子宫肌瘤患者60例和子宫肌瘤小于8 cm的患者60例纳入课题研究，结果表明，两组患者的术中出血量、手术时间、术后镇痛比例、肛门首次排气时间、术后首次下床时间、术后住院时间存在显著差异（P＜0.05）；两组患者术后各项并发症的总发生率差异不具备统计学意义（P＞0.05）；观察组与对照组患者各项术后随访情况无统计学差异（P＞0.05）。有报道认为［13］，腹腔镜手术和经腹手术治疗子宫肌瘤均会出现患者术后人妊娠期子宫破裂的风险，但关于哪种手术方式子宫破裂的发生率更高，尚未发现明显证据。提高医务人员手术操作的熟练程度和认真仔细程度，术后避免过早妊娠等均可以降低子宫破裂的发生风险。本研究入选的120例患者均未发生子宫破裂情况，但是为了避免发生子宫破裂，降低医患矛盾的发生率，所有患者的分娩方式均采用剖宫产。

在过去的十年中，子宫肌瘤切除术后的并发症一直在增加［14，15］。这种趋势可以部分归因于晚育的转变、不孕症的问题以及逐渐增多的肌瘤数量。腹腔镜手术过程中，缺乏足够的腹腔镜切除子宫肌瘤的经验也归因于并发症的发生。作者在实践中也体会到，腹腔镜手术中还存在术中止血困难、单纯电凝止血有时较难达到满意止血效果，临床中常需要术前可以给予垂体后叶素避免术中子宫出血过多以及术中中转开腹手术［15］。但是总体上，本研究中显示出腹腔镜手术具有视野清晰、创伤小、并发症少、术后恢复快、腹部瘢痕小等较多优点。

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The clinical efficacy of laparoscope surgery in the treatment of giant uterine myoma

XU Yan
Department of Obstetrics and Gynecology，Tongzhou Eighth People's Hospital，Nantong，Jiangsu 226361，China

［Abstract］ Objective To analyze the clinical efficacy of laparoscope surgery in the treatment of giant uterine myoma.Methods Sixty patients with giant uterine myoma and 60 with uterine myoma was less than 8 cm in our hospital from June 2014 to June 2017 were selected.The surgical index，postoperative complications，condition of resuming，and follow up results of the two groups were compared.Results There were significant differences in bleeding volume，operative time，postoperative analgesia ratio，first exhaust time，first out of bed time，hospital stay between the observation group and the control group，P＜0.05；There was no significant difference in the incidence of complications and the follow up results between the observation group and the control group，P＞0.05.Conclusion Laparoscope surgery has distinct advantage in the treatment of giant uterine myoma，which is worth to be spread for patients with fertility requirements.

［Key words］ laparoscope surgery；giant uterine myoma；clinical efficacy；incidence of complications

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.020

中图分类号：R737.33

文献标识码：A

作者单位：南通市通州区第八人民医院妇产科，江苏南通226361

通信作者：徐燕，Email：wnqh88@126.com

（收稿日期：2019-10-11）