硬脑膜补丁修补法与普通硬脑膜缝合在关于后颅窝手术术后并发症的比较

doi:10.3969/j.issn.1009-976X.2019.06.015

皮下积液、脑脊液漏和颅内感染作为神经外科开颅术后常见并发症之一，尤其在后颅窝手术的病人，影响患者美观、日常生活以及危及生命。有文献报道后颅窝术后脑脊液漏为17.6%［1］。后颅窝手术中硬脑膜的完整性修复是预防术后出现皮下积液、脑脊液漏及颅内感染最为重要的手段［2］。本文回顾性总结了2016年10月至2019年4月我院采用硬脑膜补丁修补法修补缺损硬脑膜40例，同期常规修补方式修补缺损硬脑膜60例病例，经术后的观察以及远期随访，比较不同修补硬脑膜方法术后患者皮下积液、脑脊液漏、颅内感染出现的差别，发现补丁法修补硬脑膜是一种简单、安全、有效预防神经外科开颅术后皮下积液、脑脊液漏及颅内感染的方法。

1 资料和方法

1.1 临床资料

根据患者不同的病变性质以及位置，手术入路也不尽相同，手术切口也大小不同，具体临床资料见表1。主要因为选择的病例均为后颅窝手术，手术逐层切开头皮、皮下组织以及颈部肌群，然后气钻根据病变去除对应的骨瓣。弧形或十字剪开硬脑膜，行病变切除术，术后均进行硬脑膜修补术，实验组采用人工硬脑膜（不可吸收硬脑膜补片）修补。本文所有手术患者均采用材料为蛇牌的神经补片，材质为聚氨甲酸乙酯。

1.2 修补方法

根据病变及硬脑膜切口的大小，裁剪合适大小的人工硬脑膜，一般范围大于硬脑膜切口边缘1～2 cm，将裁剪好的人工硬脑膜放置于自体硬脑膜下，在硬脑膜切口边缘采用Prolene（4-0）可吸收缝线将人工硬脑膜与自体硬脑膜进行间断性缝合，从内向外覆盖住硬脑膜缺损处。在脑脊液随脑血管搏动产生的水冲击力下内外两层硬膜贴覆更紧，防止了脑脊液渗出。对照组为常规人工硬脑膜修补。两组硬膜修补后均回纳骨瓣，采用钛连接片固定颅骨，所有的肌肉行层叠瓦式缝合，皮下及皮肤组织严密缝合，术后枕部加压包扎。下图是补丁法修补硬脑膜方法图片。

2 结果

对补丁修补组和普通缝合组在术后皮下积液、脑脊液漏以及颅内感染的发生率及人数对比分析，见表2。对研究数据采用卡方检验，从本组资料中可以发现，采用补丁修补组的患者在术后皮下积液的发生率明显低于普通缝合组（P＜0.05），脑脊液漏及颅内感染发生率没有明显低于普通缝合组（P＞0.05），说明采用补丁修补法在预防术后患者发生皮下积液有明显优势。所有患者未出现未出现头皮感染，并发症患者术后未见明显植入物周围感染；颅内感染患者出现发热，其余患者未见明显发热。患者腰穿化验脑脊液证实存在脑脊液感染，出现颅内感染后，所有患者采取腰大池引流，给予万古霉素+美罗培南抗感。普通缝合颅内感染患者中，术后出现一例死亡，其他所有病人康复出院。术后一月未再次出现颅内感染及脑脊液漏。

3 讨论

后颅窝手术术中硬脑膜缝合不严密导致脑脊液积聚于皮下，并逐渐增大，导致手术切口周围出现囊性、有张力的膨隆皮瓣，可有搏动感，甚至有时出现颅高压表现，在后颅窝可被称为的、Dandy-Walker综合征［3］。出现枕颈部皮下积液后，导致手术伤口直接被脑脊液浸泡，患者容易出现脑脊液漏甚至颅内感染［4-6］。

现在临床上使用的硬脑膜主要有以下几种［7］：①异种天然生物膜材料：异种天然生物膜材料，一般取自猪腹膜、羊腹膜、羊心包等，应用冷冻干燥和低浓度戊二醛来处理制备硬膜修复材料；②人工合成修补材料：包括不可吸收材料如聚氨甲酸乙酯、膨体聚四氟乙烯材料；和人工合成可降解高分子材料如Seamdura硬脑膜。后者由可吸收性高分子合成材料聚乙醇酸（PGA）、L-乳酸和ε-己内酯的共聚物经加工制成，为三层的三明治式复合结构，中间为聚乙醇酸无纺布层，两侧面为L-乳酸和ε-己内酯的共聚物膜。③天然材料（半合成材料）：来源于动物、植物或微生物的天然产物，结合化学合成或化学处理及改性制备的生物材料，克服了天然材料的缺点，同时又保留了其优点。④胶原纤维：胶原属于纤维状蛋白质家族，是动物细胞外基质和结缔组织的主要成分。生物型人工硬脑膜DuraGen，以牛跟腱Ⅰ型胶原纤维为载体，经特殊处理而成。其组织结构稳定，可完全被组织吸收，具有良好的组织相容性，免疫反应轻微，且修补方便，无需缝合［8］。

因开颅术中难免出现对硬脑膜的烧灼、肿瘤对硬脑膜的侵犯等等诸多原因，造成颅脑手术后出现脑脊液漏，是临床工作中非常常见的并发症，尤其是后颅窝手术的病人，由于体位的原因，经历过后颅窝手术的患者更加容易出现脑脊液漏，一旦出现脑脊液漏就容易导致切口愈合延迟甚至发生颅内感染，导致住院时间的延长，甚至导致患者死亡［9］。故对缺损的硬脑膜行水密性缝合，可减少术后癫痫及脑脊液漏的发生已达成共识［10］。但就算缝合再严密，脑脊液漏仍经常在临床工作中出现。我们认为可能与以下几个方面的因素有关：①常规修补法采用边缘对齐缝合法，由硬脑膜被剪开或存在电凝以及被灯光照射等原因导致硬脑膜萎缩，常小于或等于缺损面积，在缝合过程中可能存在张力过高，导致缝合时缝合处出现裂口，导致术后脑脊液从缺口处直接流出；②常规修补法分为间断缝合法和连续缝合法，虽为水密缝合，但间断缝合在2针之间留有小的缝隙，术后往往局部渗出较多，颅压增高时越为明显。连续缝合较间断缝合密闭性好，但也因人工硬脑膜与硬脑膜材质不同缝合时有缝合处缝隙的存在、脑脊液随脑血管搏动产生的水冲击力使脑脊液由缝隙处不断渗出而形成类似活瓣的作用导致皮下积液甚至脑脊液漏。这在靠近静脉窦及皮下组织较少的部位尤为明显，如后颅窝脑膜瘤及乙状窦后入路的手术中。在后颅窝脑膜瘤及乙状窦后入路的手术中（为避免损伤静脉窦硬膜缺损缝合不严密及肌肉层薄）预防枕颈部皮下积液、脑脊液漏及颅内感染的效果尤为明显［11-13］。而采用硬脑膜补丁修补法，可以减少上述缺陷，特别是因张力过高而出现的裂隙导致的活瓣作用，从而减少脑脊液漏的发生率。

改良人工硬脑膜修因双层修补更好保持后颅窝开窗部位的形态及张力。本文观察组和对照组病例均为术中减压充分，术后骨瓣回纳。依据2组人工硬脑膜修补方法在后颅窝术后出现枕颈皮下积液、脑脊液漏及颅内感染比较，表明采取改良人工硬脑膜修补使重塑硬脑膜的密闭性更强，对预防后颅窝术后皮下积液有明显的疗效。但补丁修补法在脑脊液漏及颅内感染发生的概率也较普通缝合法低，也因此我们认为硬脑膜补丁修补法较常规修补方式在预防后颅窝术后枕颈部皮下积液、减少脑脊液漏和颅内感染上方面较常规修补法具有一定的优势。同时，人工硬脑膜与正常脑组织不粘连，可以有效避免患者在二次手术时脑组织与脑膜粘连造成的脑损伤，但不能完全避免，这可能与硬脑膜和修补材料之间的组织相容性差、重叠处不能很好的帖敷有直接关系。

［1］ Magliulo G，Sepe C.Cerebrospinal fluid leak mangement following cerebellopontine angle surgery［J］.JOtolaryngol，1998，27（5）：258-262.

［2］ Muszynski CA，Laurent JP，Cheek WR.Effects of ventricular drainage and dural closure on cerebrospinal fluid after posterior fossa tumor surgery［J］.Pediatr Neurosurg，1994，21（4）：227-231.

［3］ Manley GT，Dillo W.Acute posterior fossa syndrome following lumbar drainagefor treatment of suboccipital pseudomeningocele.Report of three cases［J］.JNeurosurg，2000，92（3）：469-474

［4］ Heymanns V，Oseni AW，Alyeldien A，et al.Sandwich Wound Closure Reduces the Risk of Cerebrospinal Fluid Leaks in Posterior Fossa Surgery［J］.Clin Pract，2016，6（2）：824.

［5］ McMillan K，Lloyd M，Evans M，et al.Experiences in Performing Posterior Calvarial Distraction［J］.J Craniofac Surg，2017，28（3）：664-669.

［6］ Dubey A，Sung WS，Shaya M，et al.Complications of posterior cranial fossa surgery-an institutional experience of 500 patients［J］.Surg Neurol，2009，72（4）：369-375.

［7］李文辉，吴日乐，岑莲.人工硬脑膜修补材料的研究及其临床应用［J］.组织工程与重建外科杂志，2013，9（2）：113-115.

［8］ Finch L，Adams C，Sen J，et al.Neurosurgical grade biomaterial，DuraGenTM，offers a promising matrix for protected delivery of neural stem cells in clinical cell therapies［J］.Future Healthc J，2019，6（Suppl 1）：76.

［9］脸晓文，侯春艳，游恒星，等.开颅术后颅内感染的相关因素探讨及对策［J］.中国临床神经外科杂志，2013，18（4）：197-200.

［10］Huang YH，Lee TC，Chen WF，et al.Safety of the nonabsorbable dural substitute in decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury［J］.Trauma，2011，71（3）：533-537.

［11］龚金兵，李春辉，等.硬脑膜补丁修补法在预防术后脑脊液漏中的作用［J］.中国临床神经外科杂志，2018，23（3）：200-201.

［12］黄锦峰，喻军华，吴新宇，等.后颅窝肿瘤术后皮下积液临床分析［J］.中国临床神经外科杂志，2014，19（3）：168-169.

［13］Kshettry VR，Lobo B，Lim J，et al.Evaluation of Non-Watertight Dural Reconstruction with Collagen Matrix Onlay Graft in Posterior Fossa Surgery［J］.J Korean Neurosurg Soc，2016，59（1）：52-57.