岭南现代临床外科 ›› 2019, Vol. 19 ›› Issue (06): 668-672.DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2019.06.004
严庆， 陈耀庭， 余先焕， 冯铭彬， 刘超
YAN Qing， CHEN Yaoting， YU Xianhuan， FENG Mingbin， LIU Chao
摘要：
胆管癌是肝胆肿瘤中仅次于肝细胞癌的肿瘤，其中又以肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）最为常见，约占所有胆管癌的40%～60%［1，2］。由于对放化疗不敏感，目前肝胆部肿瘤的首选治疗仍是手术切除，并且扩大范围的肝切除是目前能够达到治愈的最佳方法［3-6］。另一方面，肝门部胆管癌有其独特的生物学特性以及解剖结构的复杂性，主要为局部浸润生长，一般不出现远处转移，通过大范围的肝切除手术往往可以达到理想的治疗效果［3，5，7-9］。但是，考虑到扩大范围的手术（如半肝切除联合尾状叶切除）可能导致残余肝体积的不足，同时很多病人合并肝硬化，肝功能较差，残余肝体积进一步减少，失去了根治手术切除的机会［3，10］。
门静脉栓塞术（portal vein embolization，PVE）通过术前进行数周的患侧门静脉栓塞，使得门静脉的血流重新分配，增加未栓塞侧肝脏的门静脉血流及血压，健侧肝脏也获得了更多的营养及生长因子供应［11，12］。通过这种方式，增加了肝细胞有丝分裂（也有报道是肝细胞的肥大），患者的肝功能得到改善，胆红素水平下降，使其能够满足根治性手术的条件［13-15］。通过上述机制，未栓塞侧的肝体积将会在PVE术后迅速增大，有报道称在栓塞后2～4周，可以使得健侧的肝脏体积增加30%～50%［11］。PVE技术给许多原本已无手术机会的患者带来了希望，迄今为止已有许多关于肝癌术前行PVE术的报道［16-18］。
本文系统性地回顾了在2017年至2019年5月我院所有诊断为肝胆肿瘤且接受了门静脉栓塞术治疗的病人。采用意向性分析的方法，收集病人的相关信息及围手术期的各种指标，病人的临床资料见表1。主要研究结果为患者行PVE术前后的残余肝体积（FLR）变化、根治性手术比例、R0切除率以及术后并发症发生率。
本次回顾性研究共纳入12例病人，其中男8例，女4例，3例为肝细胞癌，4例为肝内胆管癌，3例为肝门部胆管癌，2例为胆囊癌，患者的基本情况见表1。
表1 病人基本资料
姓名例1例2例3例4例5例6例7例8例9例10例11例12年龄/岁28 51 50 40 65 57 53 67 55 60 62 63性别 肝硬化女女男男男男女男女男男男诊断肝内胆管癌肝内胆管癌肝细胞癌肝细胞癌肝内胆管癌肝细胞癌肝门部胆管癌肝门部胆管癌肝内胆管癌肝门部胆管癌胆囊癌胆囊癌无无无无无有无无无无无无术前减黄PTCD无 无PTCD PTCD无ENBD ENBD ENBD无ERCP PTCD PVE方法对侧法对侧法对侧法对侧法对侧法对侧法同侧法同侧法对侧法同侧法对侧法/PVE前总胆红素μmol/L 226 16.4 173.5 78.1 238.1 16.2 122.2 135.4 41.6 53.7 115.9/术前总胆红素μmol/L 66.8 9.9 118.6 24.3 84.9 10.7 44.1 69.3 23 28.9/36.4
这12例病人，除1例病人因PVE术中由于门静脉压力过高及发现健侧门静脉分支内有癌栓而导致无法成功进行栓塞及1例病人行门静脉左支栓塞术外，其余10例病人均行的是DSA引导局麻下经皮肝穿门静脉造影及门静脉右支栓塞术。主要操作过程如下：患者仰卧位，XperCT扫描确认肝内门脉左支与皮肤关系，确定穿刺位点后，穿刺部位消毒、铺巾，1%利多卡因局麻，Chiba针穿刺肝门静脉左支成功后，以Seldinger法注入5F血管鞘，引入导管至肠系膜上静脉造影，观察门脉主干及分支走形，有无局部狭窄及充盈缺损征象。然后将导管选择至门脉右支主干，先予以普通空白微球栓塞，再补充明胶海绵颗粒一瓶，最后释放普通弹簧圈共6枚。随后造影复查，可见门脉右支内造影剂滞留截断。造影完毕后推出血管鞘，并于穿刺道释放一枚微弹簧圈，穿刺点加压包扎。每个病人具体的操作过程会因为病人的个体情况不同而略有不同。
观察指标有PVE前后患者的残余肝体积FLR，PVE前后患者的残余肝体积与标准肝体积的比值（FLR/TLR），根治性手术率，R0切除率，术后并发症Clavien-dindo分级［19］及发生率。其中残余肝体积测量的方式为通过影像科行CT检查后通过3维重建的方法计算，而标准肝体积计算公式为 SLV（cm3）=613×BSA（m2）+162.8［20，21］。R0 切除以病理结果回报为标准。
本文采用意向性法分析的方法，所有的统计分析工作均通过SPSS 22.0软件完成。计数资料以%表示；计量资料以x±s表示，组间对比采用配对样本t检验，P＜0.05时认为有统计学差异。
表2 观察指标汇总表
姓名例1例2例3例4例5例6例7例8例9例10例11例12标准肝体积SLV/cm3 1 076 1 106 1 241 1 188 1 227 1 193 1 168 1 180 989 1 156 1 310 1 228 PVE前残余肝体积/cm3 391.8 359.6 412.9 382.5 289 302.9 428.6 395 308 415.6 414.6 399 PVE前FLR/SLV/%36.4 32.5 33.3 32.2 23.6 25.4 36.7 33.5 31 36 31.60%32.50%PVE后残余肝体积/cm3 552.3 478 620.3 545.8 406.4 442 600.4 713 362 531.8 451.2/PVE后FLR/SLV/%51 43.2 50 45.9 33.1 37 51.4 60.4 36.6 46 34.40%/PVE时长/d 26 32 14 31 43 28 31 41 22 44根治手术R0切除 术后肝衰 术后并发症分级ⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅢ/ /是是是是否是是是是是//否是否否是否是是否否//无无无无无无无无无无//aⅠⅠ//
PVE与手术的间隔时间平均为31.2±9.53 d，PVE术前平均FLR为374.96±48.77 mL，术后平均FLR为518.47±102.98 mL，平均增加了145.70±75.81（P=0.001），术前平均FLR/SLV百分比为32.06±4.01%，术后平均FLR/SLV百分比为（44.45±8.54）%，FLR/SLV 平均增加了（12.44±6.3）%（P=0.001）。12例病人中共11例成功进行了PVE手术，第12例病人由于门静脉内压力过高及健侧门静脉分支内发现癌栓而未成功进行门静脉栓塞术，后改行姑息性手术，术后恢复顺利出院。
12例病人共11例患者进行了手术，其中9例（75%）为根治性手术，术后病理回报其中7例（58.33%）达到了R0切除。例11的患者未进行手术，这主要是由于肝脏体积较前无明显增长，且在门静脉栓塞术后患者出现肿瘤的局部进展及腹膜后淋巴结转移，导致其无法进行手术。
术后共1例病人出现并发症，为胸腹水和下肢深静脉血栓，该病人经对症支持治疗后好转出院。
门静脉栓塞术是一门通过阻塞肝脏的门静脉，使得血液更多地流入非栓塞侧的技术，通过该方式可以使得非栓塞侧的肝脏组织迅速增生。其优点在于可以使得健侧的肝脏体积迅速增大，保证手术后有足够体积的残余肝组织，使患者获得根治性手术的机会且能减少术后并发症的发生，改善患者预后。虽然PVE技术的并发症发生率较低，但这项技术也有气胸、出血、动静脉瘘、感染、栓塞失败等风险［22］。目前PVE技术主要应用于肝癌，肝门部胆管癌等，也有文献报道其在肝包虫病中的应用［23］。
本文中患者术前平均栓塞时间为31.2天，与文献报道相符。术前平均FLR为374.96 mL，FLR/SLV为32.06%，并不满足肝硬化病人残余肝体积占标准肝体积40%以上，非肝硬化病人残余肝体积占标准肝体积30%以上的条件［24］。经过门静脉栓塞术后患者平均FLR增长到了518.47 mL，FLR/SLV为44.45%，其中10例病人在PVE术后残余肝体积均明显增加，获得了手术的机会。
本文报道的12例病人中有1例病人由于门静脉压力过高及发现健侧门静脉分之内癌栓导致PVE术未成功。这说明PVE技术仍未完全成熟，我们应该尽可能提高PVE手术的成功率并且考虑到栓塞失败后患者的治疗方案［25］。
此外还有另一例病人PVE后FLR/SLV仅增加了2.8%，并且在等待期间发现肿瘤局部进展并出现了腹膜后淋巴结转移，因此无法进行手术。这可能是由于该患者肿瘤已为晚期，肝功能过差，非栓塞侧肝脏细胞增生能力弱导致的。另一方面，我们应该考虑到患者在门静脉栓塞术后到手术前这段时间内也有肿瘤进展的可能性，要注意对病人情况的监测，门静脉栓塞术也应该严格把握适应症，要严格挑选出能够从门静脉栓塞术受益的病人进行手术［26］。
本文中进行了门静脉栓塞的患者中，仅有2例患者是同侧法入路，剩下的患者均是对侧法入路，这也是目前的主流方法。其优点是便于门脉分支插管及栓塞剂的输送同时也没有潜在的栓塞剂移位的危险，但是也会对健侧肝脏组织及门静脉左支的分支造成损伤，可能导致后续无法进行外科手术。而同侧法的优势则是避免对剩余肝组织造成损伤且有利于肝的第4段门静脉分支插管，但是这也使得肝右叶门脉分支插管因其角度较小而变得困难，在肿瘤同侧穿刺还有引起肿瘤种植的风险［22，27］。
文献报道肝癌患者根治性手术率并不高，其中肝门部胆管癌的根治性手术率不足30%，而在进行根治性手术的患者中，能够达到R0切除的比例为 50%～92%［3，10］。在影响患者长期预后的因素中，获得 R0 切缘是一个核心因素［28，29］。要达到肿瘤的R0切除，大范围的肝切除是很有必要的，但很多病人由于就诊时肿瘤体积过大，残余肝体积，肝功能未达标而不满足手术条件，而PVE给这些患者带来了手术的机会。本文报道中有10例病人经过PVE技术由不可行手术转变为可行手术，且9例病人（75%）都进行了根治性手术，共7例病人在术后达到了R0切除，这充分说明了PVE手术通过术前增加残余肝体积使得患者能有更大的机会进行根治性手术及达到更高的R0切除率。
既往患者行大范围肝切除时术后容易出现肝衰竭等并发症［30，31］，通过PVE技术，可以改善患者肝功能，增加残余肝体积，使得患者能够耐受大型手术，术后也不易出现肝衰竭［32，33］。本文报道病例中，有1例患者出现了并发症，经对症支持处理后患者情况好转出院，因此先行PVE术后行大范围肝切除的方法是安全的，并不会增加患者术后肝功能衰竭的风险。
综上，门静脉栓塞术能够使原先无机会进行手术的患者获得手术机会，使只能进行姑息手术的患者能够进行根治性肝切除术，从而达到更高的R0切除率，同时可以降低术后肝衰的发生率，是安全可行的，该方法能够明显改善患者预后。
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