岭南现代临床外科 ›› 2020, Vol. 20 ›› Issue (02): 184-187.DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.011
摘要：
老年急性胆囊炎（AC）具有起病急、急诊手术困难、病情进展快等特点，稍有不慎，即可损伤肝功能，引起弥漫性腹膜炎、胆囊坏疽穿孔等严重并发症，甚至死亡［1］。既往文献显示，针对轻中度AC患者，推荐施行早期腹腔镜胆囊切除术（LC），重度AC患者，推荐先行胃肠减压、经皮肝胆囊穿刺引流（PTGD）等保守治疗，后进行延期手术［2］。LC治疗AC效果已得到临床证实，但随微创技术发展与完善，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（TUSLC）受到临床重视，与传统LC比较，更加微创及美观，但勉强施行TUSLC可增加手术风险，引起胆道损伤、出血等一系列并发症，中转开腹手术概率较高［3］。PTGD有效解决胆囊胆汁引流问题，待炎症消退后施行TUSLC，可减少并发症，提高手术安全性［4］。在此背景下，本研究将PTGD术后择期TUSLC应用于老年AC患者，取得满意效果。
选取我院80例老年AC患者（2017年12月～2018年12月），根据手术方案分为对照组（n=40）和观察组（n=40）。2组性别、年龄、体质量指数（BMI）、腹痛持续时间、基础疾病、白细胞计数（WBC）、谷氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）资料均衡可比（P＞0.05），且研究征得我院伦理委员会审核批准。见表1。
表1 两组临床资料对比
临床资料性别（男/女）年龄/岁BMI/kg·m-2腹痛持续时间/h基础疾病/例糖尿病高血压心肺疾病WBC（×109/L）ALT/U·L-1 AST/U·L-1观察组（n=40）25/15 60～82（71.03±3.08）18～25（21.37±1.31）10～50（30.51±9.15）对照组（n=40）23/17 60～81（70.78±3.32）18～24（21.06±1.37）12～50（31.22±8.69）t/χ2 0.208 0.346 1.034 0.359 P 0.648 0.717 0.304 0.723 12（30.00）10（25.00）9（22.50）8～20（13.60±2.52）65～280（169.33±50.80）95～400（244.74±73.41）14（35.00）13（32.50）11（27.50）9～19（14.02±1.89）68～297（174.48±52.34）90～400（238.87±71.66）0.228 0.550 0.267 0.843 0.447 0.362 0.633 0.459 0.607 0.402 0.656 0.718
入组标准符合AC诊断标准［5］；B超、CT等影像学检查确诊；发病至入院时间≤3 d；年龄≥60岁；患者及家属知晓并签署同意书。排除标准包括手术禁忌证者；严重心脑血管疾病者；凝血障碍者；腹部手术史者；出血倾向者；其他胆囊疾病者；临床资料不完整，无法完成研究者。
2组接受补液、胃肠减压、禁食等治疗。观察组施行PTGD，术前肌肉注射哌替啶50 mg，左侧卧位，根据B超检查结果确定穿刺点、方向、深度，利多卡因（浓度为2%）局麻，自右侧腋前线取一切口，长度约0.2 cm，B超引导下，8 F猪尾形穿刺引流管插入胆囊，拔出针芯，固定引流管，接通引流装置，无菌敷料包扎。术后密切观察患者腹部体征、生命体征，并予以营养支持、抑酸、抗感染等对症治疗。PTGD术后2～4个月内行TUSLC，气管插管全麻，拔除PTGD引流管，自脐上缘正中处作一纵向切口，长度约1.5 cm，逐级分离皮肤，直至进入腹腔，置放单孔三通道装置，开放人工气腹，压力维持在14 mmHg，于三通道装置放入操作器械、腹腔镜，腹腔镜引导下，分离胆囊三角区，游离胆囊管、胆囊动脉并切断，切除胆囊，彻底止血，退镜取胆囊，闭合切口。对照组施行PTGD+传统腹腔镜胆囊切除术（LC），PTGD操作步骤如观察组，LC操作步骤为，气管插管全麻，平卧位，气腹针穿刺进入腹腔，建立人工通道，常规三孔法放入操作器械、腹腔镜，观察胆囊壁和局部组织有无粘连，出现粘连者，先行分离，游离胆囊三角，离断胆囊管、胆囊动脉，剥离胆囊，电凝止血，生理盐水反复冲洗，取出胆囊，缝合切口。
2组手术时间、胃肠功能恢复时间、术中出血量、白细胞恢复时间、住院时间；2组术后1 d、3 d、7 d疼痛程度。应用视觉模拟评分法（VAS）评估，最高分10分，分值越低疼痛程度越轻。2组并发症。
通过SPSS 23.0处理，计量资料以x±s表示，两组间计量资料使用t检验，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
观察组白细胞恢复时间、住院时间、胃肠功能恢复时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05），2组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
术后1 d、3 d、7 d观察组VAS评分较对照组低（P＜0.05）。见表3。
观察组并发症发生率5.00%较对照组22.50%低（P＜0.05）。见表4。
表2 围术期指标（x±s）
组别观察组对照组n 40 40 t P白细胞恢复时间/d 1.02±0.45 4.31±0.59 28.042＜0.001手术时间/min 66.71±8.72 67.58±9.04 0.438 0.663胃肠功能恢复时间/h 21.31±4.22 26.84±5.23 5.204＜0.001术中出血量/mL 40.31±10.65 55.35±8.94 6.841＜0.001住院时间/d 10.85±2.33 19.01±3.14 13.198＜0.001
表3 VAS评分（x±s，分）
组别观察组对照组n 40 40 t P术前6.68±0.47 6.40±0.64 0.452 0.511术后1 d 4.04±0.51 5.65±0.62 12.684＜0.001术后3 d 2.81±0.42 3.78±0.44 10.085＜0.001术后7 d 1.65±0.33 2.30±0.35 8.546＜0.001
表4 并发症［n（%）］
组别观察组对照组n 40 40肝脏损伤0（0.00）1（2.50）气胸1（2.50）3（7.50）胆漏0（0.00）2（5.00）肠穿孔1（2.50）3（7.50）χ2 P总发生率2（5.00）9（22.50）5.165 0.023
随社会老龄化趋势日益明显，老年急性胆囊炎（acute cholecystitis，AC）发病率呈逐渐升高趋势，据统计，AC在年龄≥70岁人群中发病率达50%，若未及时治疗，可在短期内出现严重并发症，危及其生命安全［6］。因此，老年AC患者的早期治疗显得十分重要。
PTGD可通过穿刺置管引流脓性胆汁，缓解胆囊管梗阻，降低胆囊压力，抑制毒素吸收，缓解炎性症状，为择期手术治疗提供良好基础［7］。LC是临床治疗老年AC重要手段，能有效清除胆囊病变，控制患者临床症状及体征，但其存在切口大且多、美观性不足等问题。TUSLC是在LC基础上改良而来，由于脐为机体自然瘢痕，自脐上缘入路，手术切口更为隐蔽，能满足患者对美观需求［8］。研究显示，PTGD联合TUSLC可改善AC患者围术期指标，降低中转其他手术风险［9］。Lin等［9］总结752例老年急性结石性胆囊炎实施经皮胆囊造口置管引流术（PC）+腹腔镜胆囊切除术（DLC），结果显示出PC+DLC较单纯LC具有术中出血少、胆管损伤率低、残余结石和胃肠器官损伤率低的优势；同时DLC组患者ICU入院和死亡的发生率较低，重复手术的发生率明显较低。然而，PC+DLC总住院时间明显延长，治疗成本明显高与LC组患者。Ke等［10］总结急性胆囊炎患者经皮经肝胆囊引流术（PTGBD）后的紧急胆囊切除术（EC）和延迟胆囊切除术（DC）的效果，结果为在中度（Ⅱ级）急性胆囊炎患者中，PTGBD和EC对胆囊炎有很高的疗效；PTGBD后DC患者预后较好，OC发生率较低，术中出血少，术后腹腔引流时间短，胆囊切除术后住院时间短，呼吸衰竭发生率较低，ICU入院次数较EC少，胆囊病理过程逆转。PTGBD+DC组术后住院时间较长。
本研究数据显示，观察组白细胞恢复时间、住院时间、胃肠功能恢复时间、术中出血量优于对照组（P＜0.05），与上述研究观点相符。分析原因与以下2方面有关，一方面是TUSLC手术创伤小，另一方面是PTGD术后2～4个月内施行TUSLC，此时胆囊炎症明显缓解，局部粘连减轻，手术操作相对容易，围术期指标改善更为明显［11，12］。进一步研究发现，术后1 d、3 d、7 d观察组VAS评分低于对照组（P＜0.05），分析原因可能与TUSLC手术切口小有关，可减轻周围组织损伤，缓解术后疼痛，加快术后恢复。但TUSLC存在问题，即操作器械及腹腔镜置入位置集中，空间狭小，操作时存在相互干扰情况，对术者及操作者要求较高，需默契配合才能很好完成手术。
综上，PTGD术后择期行TUSLC，有助于减少老年AC患者术中出血量，缓解术后疼痛，降低并发症发生风险，缩短康复进程。
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