岭南现代临床外科 ›› 2020, Vol. 20 ›› Issue (01): 59-61.DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.013
摘要：
腹腔镜下全腹膜外修补术（Laparoscopic total extraperitoneal repair，TEP）不进入腹腔修补、加强腹壁缺损及薄弱处，达到腹内脏器不再突出的目的［1］。TEP多用于治疗腹股沟疝，很多医师学者在此基础上不断研究，越来越多的手术方法不断应用于临床中［2-4］，增大补片 TEP法是对TEP 疝修补技术的延伸和进一步发展，符合人体工程学原理，具有微创、便捷、价格低廉、减轻病人伤痛等优点，且由经验丰富的疝外科腔镜医生实施手术，在临床实践中获得了良好的效果。本研究回顾性分析了我院2016年10月至2019年6月期间进行增大补片TEP法治疗的9例脐疝及中线腹壁疝患者的临床资料，以期为临床合理治疗提供参考。现报道如下。
回顾性分析2016年10月～2019年6月期间我院收治并进行增大补片TEP术治疗的9例脐疝及中线腹壁疝患者的临床资料，其中男性4例，女性5例，年龄23～56岁，平均年龄为（42.7±3.5）岁。其中有4例合并白线疝，1例合并胆结石。术前9位患者站立位时，脐部均肿块突出，且伴有坠胀感，取平卧位时脐部肿块缩小或消失。术前测得的疝环直径为3～6 cm，平均5.1 cm。术前诊断单纯脐疝4例，脐疝合并上腹部中线腹壁疝5例。术前检查显示患者一般情况良好，无严重的全身性疾病，对气腹及全麻均能耐受，无手术禁忌。
测量疝环的大小并用美蓝做标记，以疝环的大小为根据，选择合适的补片。气管插管全身麻醉，患者取平卧分腿位，留置导尿管。
脐下缘10 mm横行切口建立第一个观察孔，脐部与耻骨联合正中连线上1/3处做5 mm横行切口作为第一操作孔，置入相应大小套管针（Tro-ca）。待初步分离腹膜前间隙后，常规充入二氧化碳造“气腹”（12 mmHg），置腹腔镜。在第一操作孔右上方约1 cm、外侧5 cm处，做5 mm的横行切口作为第二个操作孔，电离剪刀或电凝钩打开腹膜外层的疏松组织，分离耻骨膀胱间隙，初步空间建立完成。
脐部与耻骨联合正中连线下1/3处做10 mm的横行切口作为第二操作孔，入镜反向观察。左侧腹壁与第二个操作孔对称的位置处做5 mm横行切口作为第三操作孔。应用第二、三个操作孔进行增大补片TEP操作，下向上分离空间，至弓状线时先进入两侧腹直肌后鞘浅面，靠近白线打开腹直肌后鞘分离白线下方腹膜前间隙，贯通两侧腹直肌后间隙。如图1所示。
完全建立肌后间隙，前是腹直肌及其裂隙，可见脐环，后是腹直肌后鞘，解剖回纳中线所见的疝，包括脐疝、白线疝，将腹直肌后鞘在近腹白线处切开，必要时将脐部腹膜切开（最后缝合即可），切开两侧后鞘内侧缘，一直向上到剑突。向两侧扩开肌后间隙到半月线，同时注意保护血管神经束。使用倒刺缝线或穿刺针从上向下连续缝合关闭前鞘。放置补片，选用六边形大网孔柯惠聚酯补片，用双卷方法（向中线卷）放置，补片覆盖疝缺损边缘至少5 cm，可吸收缝线缝合固定四方角及补片中心。术后根据情况放置引流管引流，术毕（见图1）。
图1 增大补片TEP术脐疝修补
A.完全建立肌后间隙，前视脐正中腹直肌裂隙，可见脐环；B.脐疝缺损区，无血平面；C.缺损的腹膜和后鞘缝合完毕后；D.腹膜前平铺并固定补片后
9例均顺利完成增大补片TEP术，无中转开放手术。所有病例均符合术前诊断。其中有2例因脂肪较多以防术后脂肪液化而放置引流管，术后3天拔出。手术时间75～214 min，平均手术时间为102±22 min，住院时间 2～6 d，平均住院时间 5 d。住院期间均无并发症发生。
对上述患者住院期间进行密切观察，术后无切口感染、肠粘连等并发症的发生。术后出院后对所有患者均进行5～30个月的随访调查，9例患者均获得完整随访。截至随访期末，未见患者复发，患者均恢复良好，无局部疼痛等不适。
目前，治疗脐疝、中线腹壁疝等的常规疗法仍然是手术，且手术方法众多，可用作腹壁修复的解剖层面主要有5层，包括肌前修补（Onlay）、肌间修补（Inlay）、肌后修补（Sublay）、腹膜前修补（Extra-peritoneal）以及腹腔内置片修补（intraperitoneal on-lay mesh，IPOM）等［5］。虽然手术方法众多，但目前仍然缺乏较为理想的修补技术，如经典的开放式手术（即Mayo手术）要求切除脐眼，影响美观且缝合张力高、复发率也较高；传统的腹壁肌后放置补片手术可能导致严重的并发症［6-8］；腹腔镜下直接缝合修补术，简单、美观，但由于缝合张力高、复发率高仅适用于较小的脐疝修补；开放式无张力疝修补术修补效果好，复发率低但创口大、恢复慢、切口影响美观，肥胖者脂肪易液化［9］，造成术口及补片感染，疝囊较大者手术皮下剥离范围广，易造成术后皮瓣坏死；而IPOM虽然具有创口小、符合力学关系、美观等优点，是一种完全无张力修补术，但需要价格高昂的补片，加之目前材料可能未完全达到“防粘连”的要求，加上在腹腔内操作本身就有可能造成术后腹腔脏器的黏连等问题，因此影响临床推广应用［10］。因此，积极探寻更有科学安全有效的手术方法和修补技术是目前临床关注重点。
本研究在以往相关研究的基础上，结合临床实践，利用增大补片TEP法治疗本院收治的9例脐疝及中线腹壁疝患者，并回顾性分析了手术结果及术后随访情况。结果显示，所有患者均顺利完成了增大补片TEP术，且无中转开放手术。最长手术时间约3.5 h，患者住院时间不超过1周，且住院期间均无并发症发生。这表明，增大补片TEP术对于脐疝或中线腹壁疝患者而言，是相对安全的。
术后随访结果也显示，所有患者未见复发，患者均恢复良好，无局部疼痛等不适。这表明该种术式疗效可靠，有利于患者恢复。TEP手术特点是将补片放在腹膜前间隙进行腹壁缺损修补，关键的技术是分离出放置补片的间隙，未进入腹膜腔而进行腹膜前间隙缺损处腹膜的分离，即是将腹膜与腹壁分开［11，12］。能够耐受TEP术者基本就能顺利完成增大补片TEP手术，且该手术无需使用球囊等特殊器械，从而可节约手术成本。
对于需要进行脐疝或腹壁疝修补术的患者而言，减少并发症的发生是临床重点之一。根据以往报道，相对较小的缺损（直径在0.5～3 cm）的脐疝和腹壁疝修补术的患者，主要通过缝合闭合或Mayo技术进行修复，其复发率为 10%～30%［13，14］；网片修补术的复发率达2.2%（范围1%～2.2%）［15，16］，最常见的术后不良事件为出院至1个月随访期间的疼痛（21.4%）和浅表伤口裂开（4.0%）［17］。Bontinck等［18］人报告3%的患者术后12个月出现中、重度疼痛。不仅如此，由于肥胖可能使腹膜内放置补片复杂化，但早期没有任何网状感染的迹象［19］，因此，笔者对手术的注意要点进行了总结，主要包括：①向两侧扩开肌后间隙时，由于半月线的位置有营养腹直肌的血管神经的穿织，应注意保护血管神经；②进行腹直肌分离者，最好将前鞘缝合关闭，以避免出现腹壁膨出；③选用六边形大网孔补片无论是横向或者是纵向都具有较好的延展性，舒适度更高；④术后建议行沙袋压迫24 h和腹带固定3 d。
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The clinical effectiveness of enlarged laparoscopic total extraperitoneal hernia repair in 9 patients with umbilical hernia
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