岭南现代临床外科 ›› 2020, Vol. 20 ›› Issue (01): 55-58.DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.012
摘要：
慢性创面是目前临床上最常见的疾病之一，其发病原因较多，临床表现也不尽相同，但都普遍存在病程长、愈合困难的特点［1］。这种溃疡不愈合是患者及其家属的主要负担，导致疼痛、感染、功能丧失和经济损失以及缺乏适当的护理和教育［7］，影响着全世界数以千万计人的生活质量［2］。清创、植皮是修复慢性创面中广泛应用且有效的治疗手段。在清创阶段，近年将清创联合VSD常作为重要的治疗手段，并且取得良好的治疗效果；而二期植皮阶段中，常配合运用传统治疗打包技术，但临床观察常出现感染、皮片下积液、植皮不存活等影响创面愈合质量的不良反应［3］。本研究，基于VSD的技术优点［1］，探讨对比植皮阶段中植皮联合VSD与传统打包技术修复外伤所致的慢性创面的临床疗效，现报道如下。
选取2015年11月至2018年10月在佛山健翔医院、佛山市中医院收治的下肢慢性创面患者64例。纳入标准：①符合外伤所致的“慢性创面”的诊断且病程≥3月；②创面面积20～100 cm2；③创面无外露骨和关节等深部组织；④无凝血功能障碍或出血性疾病；⑤患者无伴有昏迷的严重颅脑损伤、脑血管意外，无免疫缺陷性疾病。根据治疗方案的差异，分为植皮加VSD组33例，对照组31例，两组的基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具备可对比性（见表1）。
1.2.1 创面的植皮条件准备 两组患者的创面植皮条件准备方式均予常规外科手术清创联合创面VSD，其手术清创联合VSD的次数为1～2次，每次手术间隔时间为6～8天。创面进行植皮的标准为创面新鲜肉芽组织形成，植皮加VSD组采取二期植皮联合VSD，对照组采取二期植皮联合传统打包技术。
表1 基本资料比较
平均年龄/岁＞60岁/例≦60/例男/女受伤时间/天受伤原因/例挫伤挤压伤烧伤伴有骨折/例受伤部位/例小腿下段足踝部足背慢性创面面积/cm2伴随疾病/例长期高血压糖尿病患肢血管静脉曲张植皮+VSD组（33例）51.7±9.2 19 14 18/15 40.5±8.8对照组（31例）53.2±10.2 20 11 16/15 38.3±9.3统计值0.618 0.323 P值0.538 0.570 0.055 0.972 0.308 0.814 0.341 0.857 9 16 10 15 8 1 1--6 1 1 0.6240.732 4 6 1 3 1 8 1 2 46.4±10.348.1±9.90.6720.503 8 9 11 18 13 17 0.188 0.505 0.001 0.665 0.477 0.981
1.2.2 二期植皮方式 于患者腹前壁或大腿前内侧取中厚皮片，予拼接或整张中厚皮片覆盖于创面新鲜肉芽组织表面。皮片同向戳孔，使其呈散在的筛孔状。丝线固定皮片边缘，单层网眼纱覆盖植皮区（图1～3）。
图1 男性患者，49岁，“右足背部被机器压榨伤致皮肤坏死3月余入院。背创面面积约52.8 cm2，无糖尿病史，入院次日（2018年4月3日）行一次清创联合VSD治疗，7天后（2018年4月10日）拆除VSD观察创面肉芽新鲜，遂即予选取同侧大腿内侧中厚皮片进行拼接植皮，植皮皮片表面运用VSD。术后5天（2018年4月15日）拆除VSD改开放换药，观察植皮皮片90%存活，植皮区无炎性渗出、植皮缘无红肿、无血肿，植皮存活质量评定为“优”。植皮愈合时间为8天，患者于2018年4月19日出院
1.2.3 二期植皮后处理 植皮加VSD组创面覆盖并固定中厚植皮皮片后，剪裁、拼接VSD材料至与植皮皮片形状、大小一致后，VSD材料覆盖于皮片及植皮区表面，半透性薄膜粘贴并连接负压引流。调节负压大小在-75～-125 kPa［2］，以不影响皮片血运、皮片与创面贴合、引流通畅为度（图4）。术后维持5～7天持续负压引流并保持引流通畅。对照组创面覆盖并固定全厚植皮皮片后，采用传统打包覆盖于皮片表面，绷带包扎固定并保护，术后5～7天拆除打包观察皮片情况。
观察两组患者的植皮存活质量、植皮愈合时间、住院期间愈合率，同时对感染、血肿等不良反应进行统计。
植皮存活面积比例在95%及以上、植皮区无炎性渗出、植皮缘无红肿，评为优；存活面积在85%及以上、无炎性渗出、植皮缘轻度红肿，评为良；存活面积在75%及以上、植皮缘有渗出坏死，评为中；存活面积在75%以下，则评为差［3］。
对本研究的数据运用统计学软件SPSS 20.0进行统计学分析，用比率和均数±标准差（x±s）表示计数资料与计量资料，用χ2和t检验两组间的比较，P＜0.05表示差异有统计学意义。
两组共64例患者，有63例植皮皮片存活，其中对照组1例由于皮片局部受压，皮片40%坏死，经再次清创、植皮联合传统打包技术处理后皮片存活。有56例住院期间愈合，全部患者术后随访3～12个月，平均7.9月，植皮区皮片愈合良好、外观良好。
植皮加VSD组创面植皮存活质量的优良率（93.9%）明显高于对照组（71.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。植皮加VSD组患者的创面植皮愈合时间较对照组明显减少（P＜0.05），住院期间愈合率、术后发生感染、皮片下血肿亦均较对照组低（P＜0.05）。（表2、表3）
表2 两组患者的植皮存活质量比较［n（%）］
分组 例数 愈合质量良 中 差 优良率植皮加VSD组对照组33 31优25（75.8）14（45.2）6（18.2）8（25.8）2（6.1）8（25.8）0（0）1（3.2）χ2 P值31（93.9）22（71.0）5.9＜0.05
表3 两组患者创面植皮愈合情况与不良反应比较［n（%）］
分组 例数植皮加VSD组对照组t/χ2 P值33 31愈合情况愈合时间/d 9.8±1.9 14.1±2.1 8.5＜0.001住院愈合率32（97.0）24（77.4）5.6＜0.05不良反应感染1（3.0）6（19.4）4.4＜0.05血肿0（0）7（22.6）8.4＜0.05
皮肤对外环境形成的屏障防止细菌、异种生物和脱水等伤害，一旦发生皮肤损伤，身体会引发一系列复杂的过程重新建立这种保护。伤口愈合大致可分为四个连续且重叠的阶段：止血；白细胞浸润即炎症反应；启动增殖阶段，产生新上皮、血管、细胞外基质；经过几周到几个月的时间，伤口随着ECM的重塑而收缩［4］。这些高度调控的细胞、体液和分子相互作用完成细胞的再生和组织修复，但此过程可能会导致疤痕，也可能会导致不愈合的慢性伤口［5］。慢性创面表现出的一种破坏性的修复过程，通常指3个月无法达到的解剖和功能结果，被限制在一个自我永存的炎症阶段［6］。很多因素可以延迟伤口愈合，如慢性病、血管功能不全、糖尿病、营养不良、衰老，以及局部因素，如压力、感染和水肿［7，8］。消除主要的有害因素可以有效地治愈许多慢性伤口［9］。
对于较大面积的慢性创面进行彻底的手术清创及二期植皮，可缩短创面的愈合时间、促进创面愈合。本研究的案例在处理创面的清创阶段，两组均采用常规手术清创联合VSD，但创面清创后联合VSD更有利于促进创面新鲜肉芽组织生长。笔者既往在二期植皮阶段多采用传统打包植皮的方式，即运用松散的网眼纱布混合无菌棉垫加压包扎固定皮片并使得皮片与创面贴合，植皮区的渗血渗液依靠吸附作用清除。但临床观察多次发现感染、皮片下血肿（积液）、皮片套脱、皮片移位、皮片坏死等情况。考虑与以下几个因素相关：①慢性创面炎性反应长期存在，加上新鲜肉芽组织创面渗血渗液较多，增加感染风险；②创面肉芽组织不均匀生长，基底部不平整，常规打包的方式包扎不均匀，皮片与创面贴合不紧密，导致皮片下腔隙积血积液；③创面周围血运较差，明显增加了皮片坏死的风险；④肢端的打包包扎多受外力因素影响，导致皮片移位、套脱的发生。针对上述的各项因素，基于VSD具有高效、全方位引流的特点，笔者通过植皮加VSD组33例临床病例实践，在二期植皮阶段将VSD材料剪裁、拼接至与植皮区形状、大小一致后，覆盖于植皮皮片表面。一方面通过VSD持续的负压，对皮片进行均匀的、有效的、可调节的“加压包扎”，使皮片与创面新鲜肉芽组织更均匀、更紧密的贴合，同时亦可固定皮片位置；另一方面VSD持续的负压引流，可使得创面产生的渗血渗液、受损组织产生的毒性分解物能够通过皮片的网状孔、经VSD材料及时清除，到达“零积聚”的效果，既避免了皮片下积液、减轻了创面与皮片组织的水肿，亦减少了细菌繁殖机会。本组病例观察结果符合以往报道：持续负压封闭引流可促进创面新生毛细血管的生长，改善了局部微循环及氧供，促进生长因子，提高皮片的存活率［10，11］。
实践证明，二期植皮阶段联合应用VSD可提到植皮的存活率，减少手术次数，减少植皮手术后不良反应的发生，缩短创面整体的愈合时间，从而减轻患者的治疗苦楚。此法可为慢性创面的修复层面提供多一项行之有效的实践依据，适合在各级医院适宜技术推广。
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Comparison of skin grafting combined with VSD and traditional packing technique in repairing chronic wounds
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