岭南现代临床外科 ›› 2020, Vol. 20 ›› Issue (01): 128-.DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.029
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摘要：
近年来，乳腺癌发生率呈现逐渐上升的趋势。随着医学的发展和患者对化疗接受程度的增加，乳腺癌患者存活率显著上升［1］。然而，由于化疗等后续治疗导致治疗过程延长，乳腺癌患者可能会出现抑郁等心理问题，影响生活质量。心理问题与癌症患者存活率呈负相关，因此，对乳腺癌化疗抑郁高风险患者进行心理干预十分必要。然而，目前尚缺乏心理干预对乳腺癌化疗抑郁高风险患者影响的相关研究。本研究拟通过制定护士主导的心理干预项目，探讨其对乳腺癌化疗抑郁高风险患者的身心健康影响，为心理干预在乳腺癌化疗患者中的应用提供临床依据。
选取我院2015年1月1日至2018年12月31日乳腺癌术后拟行化疗患者166例，按照患者是否愿意接受心理干预分成对照组和观察组，每组83例。纳入标准：①年龄≥18岁；②已确诊为乳腺癌，已行乳腺癌根治术，同意术后接受化疗；③评定为抑郁高风险患者，流调用抑郁自评量表（cen-ter for epidemiologic studies depression scale，CES-D）评分≥16分［2］。排除标准：①合并严重心肺疾病；②已确诊为抑郁患者，正服用抗抑郁药物；③合并其它精神疾病；④无法配合电话交流。研究已获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署相关知情同意书。记录两组患者年龄、教育程度、肿瘤分期和手术方式等一般资料，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
对照组患者术后实施常规治疗和护理，观察组患者在实施常规治疗和护理的基础上，予心理干预。参与心理干预的所有护理人员均接受了与乳腺癌化疗、医患沟通和心理学相关的知识培训，总结适合乳腺癌术后患者的心理干预方法，完成培训后进行考核，通过考核的护士方可参与本计划。心理干预主要包括3部分内容，即健康教育、应对方式和情感支持。健康教育包括针对患者的疾病进展和治疗过程提供营养、化疗副作用和症状应对方式等方面的信息。应对方式包括行为训练、压力管理和认知疗法。情感支持主要是家庭、朋友和医务人员对患者的鼓励和支持。心理干预项目实施时间总7周，每周1次，每次约30～60 min，具体如表2。
表1 两组患者一般资料比较
组别n 年龄/岁对照组观察组83 83 48.1±6.8 47.9±7.1教育程度/例（%）初中及以下41（49.40）39（46.99）高中37（44.58）38（45.78）大专及以上5（6.02）6（7.23）肿瘤分期/例（%）Ⅰ期7（8.43）10（12.05）Ⅱ期58（69.88）56（67.47）Ⅲ期18（21.69）17（20.48）手术方式/例（%）保乳术20（24.10）19（22.89）改良根治术63（75.90）64（77.11）
通过心境状态（profile of mood states，POMS）量表评估患者不良情绪状况，该量表包括了40个题目，每项最低0分，最高4分，最后得出5个维度，分别是焦虑、愤怒、疲劳、抑郁和慌乱，得分越高，情绪控制情况越差［3］。记录两组患者心理干预后第7周时POMS量表评分。
通过欧洲肿瘤研究与治疗组织生活质量核心问卷（European Organisation for Research and Treat-ment of Cancer Quality of Life questionnaire-Core Questionnaire version 3.0，EORTC QLQ-C30）评估两组患者生活质量。问卷包括3个主要维度，分别是总健康状况、功能状况和症状状况。总健康状况用作评估患者总体健康状况和生活质量；功能状况包括5个项目，分别是躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能；症状状况包括9个项目，分别是疲倦、恶心呕吐、疼痛、气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻和经济困难。每项得分为0～100分，总健康状况和功能状况得分越高说明总健康和功能越好，症状状况得分越高说明症状越严重。
通过SPSS 20.0对数据进行统计学分析。计量资料表示为x±s，两组之间计量资料比较用t检验，计数资料表示为率（%），两组之间计数资料比较用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
乳腺癌化疗患者主要的心理问题分别为焦虑、恐惧、悲观、猜疑、自卑和无助，比例分别为86.75%、83.13%、72.89%、39.16%、59.04%和21.69%。
表2 心理干预内容
时间 方法第1周 面对面交流第2周 电话交流第3周 电话交流第4周 面对面交流第5周 电话交流第6周 电话交流第7周 面对面交流内容1.与患者建立良好关系，取得患者信任；2.指导患者如感染、恶心呕吐、便秘和口腔炎等化疗相关不良反应的应对措施，解答患者提出的疑问。1.指导患者减轻化疗相关不良反应，解答患者提出的疑问；2.帮助患者接受形象改变（如脱发等），建立患者自信心：鼓励患者表达对于外在形象改变的想法和感受，解释外在形象的改变只是暂时的；引导患者正确认识自我，建立积极向上的自我意识。1.指导患者减轻化疗相关不良反应，解答患者提出的疑问；2.帮助患者接受形象改变，建立患者自信心；3.帮助患者缓解压力：鼓励患者表达对来源于生活中压力的感受，引导患者寻求积极的应对方法。1.指导患者减轻化疗相关不良反应，解答患者提出的疑问；2.帮助患者缓解压力；3.组织患者及其家人参加团体活动，相互表达支持与理解，引导患者正确处理好与家人和朋友的关系，鼓励患者积极向他人表达自己的感受；1.指导患者减轻化疗相关不良反应，解答患者提出的疑问；2.引导患者认识到朋友和家人等社会资源的重要性，鼓励患者积极向他人寻求帮助；3.鼓励患者培养各种娱乐活动及其他社会活动的兴趣，树立积极向上的生活观，增强战胜疾病的信心。1.指导患者减轻化疗相关不良反应，解答患者提出的疑问；2.帮助患者克服对肿瘤复发的恐惧：鼓励患者表达对肿瘤复发的想法和感受，教育并帮助患者建立相关的应对方法。1.教育患者化疗相关不良反应以及相应的应对措施；2.鼓励患者回顾并接纳自我：鼓励患者回顾乳腺癌治疗的过程，表达他们对治疗过程中得与失的感受，引导患者接纳自我；3.分享计划中其它表现良好患者的经验；4.教育患者后续治疗中的注意事项。
表3 乳腺癌化疗患者主要心理问题［n（%）］
问题焦虑恐惧悲观猜疑自卑无助例数144（86.75）138（83.13）121（72.89）65（39.16）98（59.04）36（21.69）
两组患者心理干预前POMS量表焦虑、愤怒、疲劳、抑郁和慌乱评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者心理干预后焦虑、愤怒、疲劳、抑郁和慌乱评分均显著低于干预前（P＜0.05）。心理干预后观察组患者焦虑、愤怒、疲劳、抑郁和慌乱评分显著低于对照组患者（P＜0.05）。
两组患者心理干预前EORTC QLQ-C30各项评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组患者心理干预后躯体功能、角色功能和社会功能评分显著低于干预前（P＜0.05），疲倦、恶心呕吐、疼痛、气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻和经济困难评分显著高于干预前（P＜0.05）。观察组患者心理干预后总健康状况、情绪功能和社会功能评分显著高于干预前（P＜0.05），疲倦、恶心呕吐、疼痛气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻和经济困难评分显著低于干预前（P＜0.05）。心理干预后观察组患者总健康状况、躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能评分均显著高于对照组患者（P＜0.05），疲倦、恶心呕吐、疼痛气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻和经济困难评分均显著低于对照组患者（P＜0.05）。
表3 两组患者POMS量表评分比较（分，x±s）
a表示与干预前比较，P＜0.05；b表示与对照组比较，P＜0.05。
项目焦虑时间干预前干预后统计值0.70 11.18 P 0.48 0.00统计值P愤怒 干预前干预后0.53 9.84 0.59 0.00统计值P疲劳 干预前干预后0.52 11.87 0.61 0.00统计值P抑郁 干预前干预后0.24 7.71 0.81 0.00统计值P慌乱 干预前干预后0.27 7.03 0.79 0.00统计值P对照组68.72±7.11 65.84±6.33a 2.76 0.01 65.27±6.85 62.05±5.88a 3.25 0.00 53.31±5.09 49.41±4.85a 5.01 0.00 61.36±6.05 57.74±5.86a 3.92 0.00 54.58±5.63 50.04±4.86a 5.56 0.00观察组67.92±7.56 55.13±6.01ab 12.07 0.00 65.84±6.92 53.27±5.61ab 12.86 0.00 53.72±5.16 41.16±4.07ab 17.41 0.00 61.59±6.15 51.18±5.08ab 11.89 0.00 54.82±5.81 44.81±4.72ab 12.18 0.00
化疗常用于治疗乳腺癌术后复发率较高的患者，然而，化疗会引起患者焦虑、抑郁和生活质量下降，曾接受化疗的乳腺癌患者生活质量显著降低［4］。Bigatti等［5］发现乳腺癌门诊中接近一半的患者有轻至重度焦虑和抑郁，然而焦虑和抑郁不容易被发现和诊断。焦虑和抑郁等不良心理状态与患者生活质量下降密切相关。当患者伴有焦虑和抑郁等不良心理状态时可能会难以承受来自于癌症的压力，生活质量随之严重降低。Sellick等［6］认为抑郁应该得到正确的诊治和随访，不然抑郁会加重患者身体症状，引起患者功能障碍，降低患者治疗依从性。焦虑和抑郁作为心理疾病会导致患者身心功能障碍，心理干预应该成为癌症综合治疗的重要组成部分之一。精神支持和心理治疗可减轻患者化疗后的孤独、焦虑和抑郁等心理症状［7］。此外，研究发现心理干预可减轻患者焦虑和抑郁症状［8，9］，提高乳腺癌患者生活质量，增强患者免疫功能［10］，提高患者存活率［11］。因此，对于乳腺癌化疗患者，尤其是抑郁高风险患者，应进行适当的心理干预。
本心理干预项目的重点是与化疗相关的症状管理教育，治疗过程中负面情绪应对指导和情感支持，它包括了应对压力方法，表达对癌症复发的恐惧，克服困难技巧，社会资源利用、自我接纳和经验共享。目前已有相关研究通过心理干预项目对乳腺癌患者进行干预［9，12］，上述心理干预项目通过症状管理、教育和行为治疗来减轻患者心理问题，帮助患者改善生活质量。张小萍等［13］对乳腺癌术后化疗患者住院期间进行心理干预发现心理干预可降低乳腺癌患者焦虑和抑郁得分，减轻患者疼痛、恶心和呕吐等不良反应，提高患者生活质量评分。然而，上述研究心理干预时间为2周，干预时间较短。杨多［14］对乳腺癌术后患者住院期间进行心理干预同样发现心理干预后12个月仍可显著降低乳腺癌患者焦虑和抑郁得分，提高患者生活质量评分。本研究发现，心理干预可降低乳腺癌化疗抑郁高风险患者PMOS量表焦虑、愤怒、疲劳、抑郁和慌乱评分，与上述研究结论相似。通过鼓励患者表达自己的想法和感受，指导患者减轻化疗相关不良反应的方法，解答患者提出的疑问，可降低患者对化疗过程中的不确定性，从而降低他们的焦虑和抑郁，提高他们治疗过程中的积极性和自律性［10］。
表4 两组患者EORTC QLQ-C30评分比较
a表示与干预前比较，P＜0.05；b表示与对照组比较，P＜0.05
项目 时间 统计值P对照组 观察组总健康状况统计值P功能状况躯体功能统计值P 33统计值P情绪功能统计值P认知功能统计值P社会功能统计值P症状状况疲倦统计值P恶心呕吐统计值P疼痛统计值P气促统计值P失眠统计值P食欲丧失统计值P便秘统计值P腹泻统计值P经济困难统计值P干预前干预后0.42 7.98 0.67 0.00干预前干预后0.49 3.14 0.62 0.00干预前干预后0.56 10.33 0.58 0.00干预前干预后0.39 6.13 0.70 0.00干预前干预后0.21 6.13 0.84 0.00干预前干预后0.15 9.44 0.88 0.00干预前干预后0.15 7.42 0.88 0.00干预前干预后0.14 10.42 0.89 0.00干预前干预后0.08 3.92 0.94 0.00干预前干预后0.32 5.09 0.75 0.00干预前干预后0.16 7.99 0.86 0.00干预前干预后0.26 5.40 0.80 0.00干预前干预后0.24 10.07 0.81 0.00干预前干预后0.36 7.73 0.72 0.00干预前干预后52.52±10.13 53.28±9.61 0.50 0.62 72.25±12.26 66.14±10.52a 3.45 0.00 73.19±12.86 59.91±9.62a 7.53＜0.001 55.59±11.84 56.64±11.44 0.58 0.56 75.56±12.26 74.41±12.87 1.69 0.09 62.83±13.92 51.16±11.72a 5.84 0.00 40.15±8.52 48.61±8.14a 6.54 0.00 6.54±3.15 28.34±8.65a 21.57 0.00 23.56±8.46 28.65±8.86a 3.79 0.00 15.52±7.16 23.85±8.66a 6.75 0.00 38.85±11.55 45.56±12.08a 3.66 0.00 31.14±11.84 43.35±12.21a 6.54 0.00 25.54±9.14 40.07±11.48a 9.02 0.00 17.76±6.64 22.14±6.64a 4.25 0.00 23.63±9.22 29.16±10.11a 3.68 0.00 51.84±10.56 66.1 11.15ab 8.50 0.00 73.15±11.17 71.16±10.07b 1.21 0.23 74.31±13.14 76.63±11.18b 1.22 0.22 54.86±12.21 67.86±12.15ab 6.88 0.00 75.16±12.82 77.85±13.34b 1.33 0.19 63.15±14.51 68.74±12.28ab 2.68 0.01 39.95±9.11 38.82±8.85b 0.81 0.42 6.61±3.23 15.84±6.68ab 11.33 0.00 23.67±9.11 23.25±8.91b 0.30 0.76 15.16±7.55 17.14±8.31b 1.61 0.11 39.14±12.21 31.14±11.17ab 4.40 0.00 31.62±12.03 33.27±11.84b 0.89 0.37 25.87±8.26 23.85±9.14b 1.49 0.14 18.14±7.08 14.05±6.84ab 3.79 0.00 23.81±9.68 16.17±7.78ab 5.61 0.00 0.12 9.28 0.90 0.00
张静等［15］发现心理干预可提高乳腺癌化疗患者希望水平评分，提高EORTC QLQ-C30总健康状况、躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能评分，降低疲倦、恶心呕吐、疼痛气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻和经济困难评分等症状状况评分。本研究发现，心理干预可提高乳腺癌化疗抑郁高风险患者EORTC QLQ-C30总健康状况和功能状况评分，降低症状状况评分，与上述研究结论相似，这可能与情绪表达能提高患者免疫功能和总健康状况有关［10，16］。生活质量方面，本心理干预项目对乳腺癌化疗高风险患者角色、情绪及社会功能等均有良好的影响。大部分患者出院回家后抱怨有被隔离感，此外，化疗不良反应也限制了患者社交活动。鼓励患者积极利用社会资源，表达自己的想法，这可帮助患者克服人际关系方面的困难。交流期间指导患者减轻化疗相关不良反应，解答患者提出的疑问，与患者进行耐心的交流，可以帮助患者掌握身体状况，缓解心理痛苦，重新定位自身角色。本心理干预项目可有效地减轻患者化疗不良反应，如疲倦、恶心呕吐、疼痛气促、失眠、食欲丧失、便秘和腹泻等。乳腺癌患者经常出现失眠和恶心呕吐等不良反应，化疗期间恶心呕吐、抑郁、疲劳、失眠和焦虑等症状会更为严重，乳腺癌化疗患者抑郁风险越高，其失眠和疲劳等症状越严重［17，18］，这说明化疗期间乳腺癌患者更需要进行特殊心理干预。本心理干预项目是及时有效的，在改善乳腺癌化疗患者心理健康的同时可缓解他们化疗相关不良反应的症状。
综上所述，护士主导的心理干预可改善乳腺癌化疗抑郁高风险患者身心健康，缓解患者化疗不良反应。
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