岭南现代临床外科 ›› 2020, Vol. 20 ›› Issue (01): 12-15.DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.003
摘要：
随着腹腔镜技术的改进和手术经验的增加，腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为急性胆囊炎（AC）的标准治疗方法。然而，在一些临床情况如胆囊及周围的局部炎症或全身麻醉的高风险下，选择LC、保守治疗还是进行置管引流有时成为外科医生的难题，尤其对于可能危及生命的老年AC患者［1］。经皮经肝胆囊引流术（PTGBD）是一种能够改善AC急性炎症状态的简单易行的手术方法［2，3］。根据东京指南对AC的治疗，PTGBD可以选择性地应用于中重度AC患者［4］。但对于老年中度以上AC患者究竟是首先行胆囊穿刺引流还是采用急诊LC尚未有明确共识，目前采取何种方案主要取决于医生的个人偏好和经验［5，6］。本研究通过比较这两种方案在老年中度AC的应用价值，以期为老年中度AC的治疗等提供依据。
研究对象均签署知情同意书。95例研究对象来自2016年1月至2019年6月湛江中心人民医院肝胆外科收治的老年中度AC患者。入组标准：①中度AC的诊断符合东京指南2013版的中度AC诊断标准［7］；②患者年龄≥60岁。排除标准：①患者同时伴有胆总管结石、腹水或弥漫性腹膜炎；②两位副高以上的肝胆外科医师的术前临床评估结果均认为PTGD是唯一选择。通过详细介绍急诊LC、PTGD联合择期LC的治疗方案及各自优缺点后，根据患者的病情、意愿及经济情况等将患者分为PTGBD+LC组（35例）和LC组（60例）。两组的一般情况差异没有统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组一般情况比较
年龄/岁男/例ASA分级/例PTGBD+LC组（35例）64.3±4.8 13 LC组（60例）65.7±5.5 17 t值或χ2值1.253 0.794 P值0.214 0.373ⅠⅡⅢ4 9 2 2 6 0.8820.643发病时间/d入院时胆囊壁厚度/mm术前发热/例低热中高热C-反应蛋白/mg·L-1降钙素原/ng·mL·L-1白细胞/×109·L-1术前直接胆红素/mg·L-1术前间接胆红素/mg·L-1伴随疾病/例糖尿病心血管疾患术前服用抗凝药/例腹部手术史/例4.6±1.1 6±3 21 33 4.3±0.9 7±4 1.442 1.282 0.153 0.203 5 30 93.5±10.8 23.6±2.4 20.2±2.5 125.6±45.7 107.4±32.2 18 42 90.7±9.3 22.9±2.7 19.4±3.1 132.1±38.5 112.6±35.7 2.975 1.333 1.269 1.299 0.740 0.709 0.085 0.186 0.208 0.197 0.461 0.480 14 19 15 25 8 4 5 3 2.345 1.416 2.814 0.562 0.126 0.234 0.094 0.453
LC组采用急诊LC：患者完善必要检查后，依据患者的病情情况行三孔LC。切除胆囊时，先将胆囊动脉、胆囊管与胆囊壁粘连组织分离，然后采用顺逆结合的方法切除胆囊，手术后常规放置腹腔引流管。若术中出现胆囊床和胆囊分离难度大、胆囊三角黏连严重、腹腔内出血难以控制、肠道或胆管损伤等情况，则中转开腹。
PTGBD+LC组采用PTGD联合择期LC。患者先行PTGD（二步法穿刺）：患者完善必要检查后，局部浸润麻醉，在B超引导下取右侧腋前线第7至9肋间定位穿刺点，避开肝内血管和胆管，肋角进针，经过2～4 cm肝组织，在胆囊床中、外1/3处穿入胆囊，抽出胆汁。采用超声造影确认穿刺位置正确后，沿穿刺外套管跟入导丝至胆囊内成袢，撤出穿刺外套管，沿导丝跟入引流管，于胆囊内成袢，随后抽取胆汁送检做细菌培养及药物敏感性检测。行PTGD后，根据患者的病情择期行LC。LC与LC组方法相同。
比较两组LC围手术期的评价指标（中转开腹、术中失血量、手术时间、LC后引流时间、LC后住院时间、总住院时间）。采用间接免疫荧光法和免疫速率散射比浊法分别检测两组LC前和LC后第1 d的细胞免疫功能（CD3、CD4、CD8和CD4/CD8）和体液免疫功能（IgA、IgG和IgM）。统计两组并发症。
统计软件为SPSS 24.0。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验分析数据。计数资料采用频数和百分率表示，采用Pearsonχ2检验、Yatesχ2检验或确切概率法分析数据。以P＜0.05认为差异有统计学意义。
PTGBD+LC组和LC组中转开腹的构成比为5.7%（2例）和25.0%（15例），两者差异有统计学意义（χ2值=4.388，P=0.036）。PTGBD+LC组行PTG-BD到行LC的时间是75.2±5.7 d，引流后抗生素使用时间是5.2±0.9 d。与LC组相比，PTGBD+LC组的LC中失血量明显少；手术时间、LC后引流时间和LC后住院时间明显短，总住院时间明显长（P＜0.01）。见表2。
表2 两组LC围手术期的评价指标比较（x±s）
指标LC中失血量/mL手术时间/min LC后引流时间/d LC后住院时间/d总住院时间/d总住院费/万元PTGBD+LC组（35例）44.5±9.7 71.6±10.5 4.0±1.2 4.9±0.8 10.5±1.3 2.4±0.5 LC组（60例）85.3±11.0 100.2±13.3 7.3±1.6 9.0±1.0 9.0±1.1 2.3±0.6 t值18.194 10.888 10.58 20.686 5.992 0.831 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.408
PTGBD+LC组和LC组术前的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值均明显高于术后（P＜0.05）。PTGBD+LC组术后的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值均明显高于LC组（P＜0.05）。见表3。
PTGBD+LC组的并发症总发生率明显低于LC组（P＜0.05）。见表4。
表3 两组术前后的细胞免疫与体液免疫指标比较（x±s）
注：与LC组相同时间比较：aP＜0.05
PTGBD+LC组（35例）LC组（60）IgA/g·L-1 IgG/g·L-1 IgM/g·L-1 CD3+/%CD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+术前3.0±0.6 12.1±3.0 1.8±0.6 65.6±4.4 34.2±4.3 27.1±4.7 1.6±0.4术后2.6±0.5a 10.7±2.8a 1.5±0.5a 63.3±4.8a 32.0±3.9a 25.7±5.0 1.3±0.5a t值3.030 2.018 2.272 2.090 2.242 1.207 2.772 P值0.004 0.048 0.026 0.040 0.028 0.232 0.007术前2.9±0.7 11.5±2.6 1.7±0.7 64.4±5.2 33.7±3.5 26.9±4.5 1.5±0.5术后2.3±0.6 9.4±2.1 1.2±0.6 60.5±4.6 29.4±4.0 26.4±5.2 1.0±0.4 t值5.041 4.867 4.201 4.351 6.267 0.563 6.049 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.574＜0.001
表4 两组的并发症比较［n（%）］
并发症胆道损伤肠道损伤腹腔积液肺部感染腹泻总发生率PTGBD+LC组（35例）1（2.9）0 2（5.7）χ2值1.739 1.063 0.064 0 0--3（8.6）LC组（60例）8（13.3）4（6.7）4（6.7）1（1.7）1（1.7）18（30.00）5.895 P值0.187 0.302 0.800 1.000 1.000 0.015
近年来，随着介入超声微创技术不断在临床上推广应用，超声引导下PTGD，也已成为治疗AC的有效手段［8］。老年AC患者由于器官功能衰退和免疫功能降低，而AC具有发展快的特点，因此发生胆囊穿孔和坏疽的可能性较高［7］。与LC组相比，PTGBD+LC组中转开腹的构成比明显低，LC中失血量明显少，手术时间明显短，提示PTGD联合择期LC可降低LC的难度和风险，提高LC的治疗效果，分析原因可能如下：AC患者经PTGD引流后，胆囊迅速减压，24～72 h能迅速减轻胆囊和胆管系统的压力，缓解症状，控制感染，从而使胆囊体积明显减小，胆囊壁出血、黏膜坏死、周围组织的包裹程度等均显著减轻，出血量明显减少，术野也明显清晰，进而有利于胆囊的分离及胆囊三角的处理，因此LC的难度和风险也随之降低，LC的治疗效果也得到提高［9，10］。与LC组相比，PTGBD+LC组的LC后引流时间和LC后住院时间明显短，提示PTGD联合择期LC可加快老年中度AC患者的术后恢复。分析原因可能如下：①PTGD使术野增大和更加清晰，手术难度下降，可使择期LC的创伤明显轻于急诊LC［11］，因此患者恢复较快；②患者的恢复速度与AC的病情有一定关联，PTGD可减轻AC引起的毒血症等，同时必要时可胆囊内注入抗菌药物进行冲洗，从而使AC的病情在行LC之前得到明显改善［12］；③PTGD能明显降低老年中度AC中转开腹的发生率［13］。PTGBD+LC组的总住院时间虽然明显长于LC组，但总住院费并不明显增加，提示PTGD联合择期LC并不增加患者的负担。值得注意的是，PTGBD+LC方案也有缺点，例如行PTGBD到行LC的时间需要75 min左右，引流后还需要使用约5天的抗生素。因此，临床医务工作者在选择方案的时候，应根据患者的情况进行个体化处理。
PTGBD+LC组和LC组术前的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值均明显高于术后，提示两种方案对老年中度AC患者的术后免疫球蛋白含量及T淋巴细胞亚群均明显影响，这个结果符合文献报道［14］。PTGBD+LC组术后的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值均明显高于LC组，提示PTGD联合择期LC对细胞免疫和体液免疫的影响比急诊LC明显小，更有利于老年中度AC患者术后恢复，其原因可能如下：机体免疫抑制程度与手术创伤的程度密切相关［15］，而PTGBD+LC组的手术创伤相对较轻。其他地区也有类似的报道。
急诊LC具有较高并发症率，如何降低急诊LC的并发症的发生率成为临床研究热点。PTG-BD+LC组的术后并发症总发生率低于LC组，提示PTGD联合择期LC有利于降低老年中度AC患者术后并发症。对于急诊老年中度AC患者，往往由于病情需要导致术前准备不够充分，且由于AC的炎症反应和患者的应激性反应等进一步加重患者的生理功能紊乱，导致并发症的发生率增高。
综上所述，PTGD联合择期LC可明显降低LC的难度和风险，提高LC的效果，加快老年中度AC患者的术后恢复，减轻免疫功能损伤和降低并发症发生率。
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