岭南现代临床外科 ›› 2019, Vol. 19 ›› Issue (06): 767-775.DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2019.06.028
摘要：
造口部位切口疝是特指预防性肠造口还纳术后在原造口部位出现的切口疝，国外有关文献报道其发生率在1.7%～36.1%之间［1］。预防性肠造口术常应用于具有吻合口瘘高危因素的病人，其可以减轻吻合口漏发生后的症状和降低死亡率。在我国由于结直肠癌等肠道疾病发病率的增高［2］，接受预防性肠造口术的病人也随之增加，特别是低位直肠癌有保肛意愿的病人。预防性肠造口改变正常的排便途径，对病人的生活及心理造成一定的影响，因此，通常在术后3个月左右行造口还纳术［3］，术后原造口部位切口疝发生的风险随之而来。SSIH临床表现为站立时在原造口切口处包块的突出，伴或不伴有隐痛、牵拉下坠感等不适，甚至有出现肠梗阻和嵌顿疝的风险。切口疝形成后不能自愈且会随病程的增加而增大，对于有症状的病人推荐手术治疗，但手术修补的长期复发率较高。在目前SSIH较高发生率的背景下，了解SSIH的发生率、危险因素显得尤为重要，有助于为将来降低其发生率提供理论依据。
随着以预防性肠造口还纳术后SSIH发生为主要研究结果的报道逐渐增多［4-16］，SSIH以较高的发生率呈现在人们的眼前，其发生率在5%～34.6%之间，不同研究所报道的发生率受研究对象的差异性、SSIH的检测方法和随访时间的影响。超声和CT等影像学检查对切口疝的检测率高于一般体格检查，有利于发现无症状的微小SSIH［11］。SSIH作为预防性肠造口还纳术后常见的晚期并发症之一，其中位检测时间为8个月左右［14］，因此对于一些随访时间较短的研究，也会低估SSIH的发生率。Lambrichts等［1］对11篇关于SSIH的专项报道进行meta分析，得出预防性肠造口还纳术后SSIH发生率为17.7%，手术修补率为51.4%。SSIH较高的发生率和修补率增加病人二次手术的痛苦和费用，促使临床医生开始重视SSIH的发生并分析相关的危险因素，同时SSIH预防手术也在陆续开展，例如：补片预防性加强腹壁强度的预防性手术。
切口疝被认为是切口早期愈合失败的结果［17］，是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹内压力增大的作用下形成的［18］。目前文献报道认为SSIH高发生率最明确的主要危险因素是肥胖［4-9］。造口旁疝［4］、造口脱垂［4］、高血压病［4，5，14］、造口类型［4，8］、疝既往史［7］、还纳间隔时间［7］、开放手术［7］、浅表切口感染［15］、中线切口疝［14］、糖尿病［8，13］、年龄［7，8］、急诊手术［8］等因素也可能与SSIH的发生发展有关。
在诸多危险因素中，肥胖是与SSIH的发生发展最明确的危险因素［4-9］。肥胖病人肥厚的皮下脂肪增加缝合过程中观察和操作的难度、术后容易脂肪液化使得原本缝合紧密的切口产生松动、腹部周径增大引起切口所受到更大的切向力［9］，均会增加切口疝发生的风险。糖尿病病人的高糖内环境、免疫功能的改变、晚期糖基化终末产物诱导炎性因子干扰胶原的合成、内皮组细胞数量及功能的降低阻碍新生纤维血管形成等均会引起切口的延迟愈合［19］，从而增加SSIH发生的风险。而高血压病对SSIH发生率的影响尚不清楚，目前有3 篇文献报道两者存在统计学关系［4，5，14］，可能与高血压病继发的慢性微血管改变会减少组织灌注进而引起伤口愈合延迟有关［4］。有疝手术史和伴随中线疝的肠造口还纳病人增加SSIH发生率可能提示着疝的发生发展存在相似的病理生理学基础，如：Ⅰ/Ⅲ型胶原蛋白表达的失平衡［20］、MMPs/TIMPs和炎症信号的紊乱等［21］。
预防性肠造口还纳术切口特点：①与普通的剖腹手术的线性切口不同，预防性肠造口还纳术切口为梭形，并且术中需切除部分造口周围组织，会引起筋膜的缺损致缝合张力过大。②切口类型为Ⅱ-Ⅲ类切口，切口感染率较高。③造口还纳前可能发生造口旁疝等造口相关并发症，导致腹壁出现失用性萎缩的病理改变。
造口旁疝和造口脱垂是肠造口术后常见的并发症，是造口术所特有的并发症，其发病率随还纳间隔时间的延长而增加［22］。造口旁疝发生后相应腹壁组织产生的废用性萎缩病理改变降低腹壁的顺应性和强度［23］，在对伴有造口旁疝的患者行肠造口还纳术时实际上同时进行“肠造口还纳+造口旁疝修补术”，术中切除多余疝囊后鉴于切口类型为Ⅱ-Ⅲ类，有较高的感染风险，国内普遍不予放置补片而行单纯缝合修补。单纯缝合修补术中因疝囊较大可能无法完全切除，将产生萎缩性病理改变的腹壁组织单纯缝合刚会形成一个薄弱点，术后疝复发率较高。造口旁疝属于一种特殊类型切口疝，其废用性萎缩病理病理改变与普通切口疝相同，预防性肠造口还纳同期行造口旁疝修补术后发生SSIH可以看作为切口疝单纯修补后的复发。在病人一般情况允许的情况下行肠造口早期还纳能有效降低造口旁疝等造口相关并发症［24］，进而降低SSIH的发生率。结肠造口还纳术SSIH的发生率高于回肠造口还纳术［8］，一方面与造口时结肠造口较大的腹壁切口引起筋膜缺损有关，另一方面结肠造口术后切口感染发生率较回肠造口高有关。结肠造口和回肠造口的选择基于造口手术时实际情况，但均建议筋膜切口尽可能小，以肠充许肠腔通过而不引起缺血为宜［22］。
术后切口感染已被证实为切口疝发生发展最密切相关的危险因素之一，切口感染后局部组织破坏会导致切口延迟愈合［17］，且感染切口愈合后形成的疤痕会影响腹壁的完整性和顺应性，增加切口疝的发生风险。令人意外的是对于预防性肠造口还纳术这一特定术式，目前术后切口感染是否与SSIH的发生有关尚不清楚。众多有关肠造口还纳术后SSIH发生的文献报道中，只有Oriel等［15］报道SSIH的发生与切口的浅表感染有关，其余报道则未能发现两者存在统计学关系，可能与以下两方面有关：①回顾性分析研究不能准确反映切口感染发生率，②术中使用切口皮肤使用荷包缝合（purse-string skin closure）使切口感染率明显降低，不能反映两者关系。关于肠造口还纳术中切口皮肤荷包缝合，Juratli等［25］对比回肠造口还纳术中皮肤荷包缝合与单纯间断缝合术后切口感染和SSIH的发生率，发现荷包缝合组术后切口感染率和SSIH的发生率均低于单纯间断缝合组，该研究反映切口感染可能与SSIH的发生存在关系。切口感染是否与SSIH发生存在关系仍有待大型多中心的前瞻性研究证实。
目前国内对预防性肠造口还纳术后发生SSIH的重视不足，SSIH按普通腹壁疝的标准治疗。手术修补是唯一有效的治愈方法，常用的手术方式有单纯缝合和使用补片的加强腹壁修补。2018年腹壁疝临床指南［18］指出：对于腹壁缺损最大径＜4 cm的小切口疝可予单纯缝合，但复发率较高；而对于缺损最大径＞4 cm的切口疝则推荐应用补片加强修补。但在Burger等［26］一项长达10年研究中发现补片修补的10年累计复发率高达32%，而单纯缝合组的复发率更是高至63%，切口疝修补的复发问题仍未得到很好的解决。在SSIH发生率和修补术后复发率高的情况下，在SSIH发生前应用补片术中加强腹壁强度的预防性手术成为一个不错的选择，相关研究也已证实其能在短期内有效降低SSIH的发生率［27-29］。
增加SSIH发生率的可能危险因素较多，对于患者的自身条件因素，如：年龄、体重指数等难以调控，临床上对于老年或肥胖病人可术后予腹带保护切口以降低SSIH的发生率。糖尿病病人高糖的内环境不利于切口愈合，而围手术期血糖是可能通过药物来调整的，控制血糖值在合理范围内虽不能抵消糖尿病对切口愈合的影响，但可以改善切口愈合的内环境，有利于糖尿病病人切口的早期愈合。高血压病增加SSIH发生的具体机制不明，初步认为与慢性微血管改变会减少组织灌注进而引起伤口愈合延迟有关［4］，目前高血压病引起的慢性微血管变化属于一个无法逆转和调整的因素。
预防性造口还纳术通常在造口术后3个月左右实施，而早期造口还纳不仅能提高病人的生活质量和降低造口护理成本［30］，并且能有效地降低造口旁疝等造口相关并发症，进而降低SSIH的发生率。预防性肠造口还纳手术为Ⅱ类切口，发生术后切口感染可能较高，术中严格无菌操作、术后加强换药仍是减少术后切口感染有效的预防手段。关于荷包缝合技术，Gachabayov等［31］经meta分析认为皮肤荷包缝合技术能有效降低术后切口感染率。皮肤荷包缝合与单纯间断缝合的区别主要在于，皮肤荷包缝合后切口表面存在一个皮肤“引流口”，不仅有利于及时发现切口感染及引流，进而早期进行干预处理，而且能改善皮肤疤痕形成，提高患者满意度［32］，但切口表面愈合所需时间会延长。
在SSIH高发生率和切口疝手术修补复发率高的背景下，补片加强腹壁的预防性手术已在临床上陆续开展，包括合成补片和生物补片，并在降低SSIH的发生率上取得一定的临床效果。早在2007年Liu等［27］就将合成补片预防性地应用于肠造口还纳术中加强腹壁强度，结果补片组在不增加术后并发症的情况下SSIH发生率明显低于对照组。尽管目前的研究认为合成补片的应用安全的［33］，但Ⅱ类切口发生感染的概率较高，不可吸收补片一旦发生感染后可能面临着补片取出等问题，而生物补片有着可融入人体组织的特性，能有效降低不可吸收合成补片感染后持续存在的可能，因此生物补片在肠造口还纳术的Ⅱ-Ⅲ类切口中有着独特的优势，但价格昂贵［29］。从目前研究来看，补片加强腹壁能在不增加还纳术中及术后并发症的前提下降低SSIH的发生率，但不同文献所报道的SSIH发生率差异较大（5%～34.6%），对每一位造口还纳病人均进行预防性放置补片可行性较低，而对于具有SSIH高危因素的病人实施补片的预防性加强腹壁预防SSIH是值得推荐的，特别是肥胖病人。
SSIH的预防性手术除肠造口还纳术中放置补片加强腹壁外，Kevin等［34］对10名肠造口病人行预防性肠造口术中放置补片，并在还纳术中将补片修剪后再缝合以加强腹壁强度，在26个月的平均随访期后超声检查均未发现有SSIH。对于永久性结肠造口，欧洲疝学会建议使用不可吸收补片预防造口旁疝，但对于预防性造口则不推荐使用补片［22］。肠造口术中放置补片可降低造口旁疝发生率，不仅减少SSIH发生的危险因素，而且能在还纳术中将补片修剪后再缝合用于术中加强腹壁强度，但笔者认为在肠造口完成还纳之前，将补片暴露于Ⅱ～Ⅲ切口会明显增加补片感染的风险，安全性较低。
现有以SSIH为主要研究结果的文献所报道的SSIH的平均发生率约为17.7%，肥胖是与SSIH发生最为明确的危险因素，但大多数研究为回顾性的观察研究，尚不能准确反映其真实的发生率，SSIH的确切发生率及相关危险因素仍有侍将来更多高质量的前瞻性临床研究来验证。对于具有SSIH发生高危因素的病人在手术过程中预防放置补片加强腹壁以降低SSIH的发生率值得推荐，而术中应用补片加强腹壁以降低SSIH发生率的远期疗效值得期待。如何降低SSIH的发生率是未来预防性肠造口还纳术的研究重点和难点，而预防性放置补片加强腹壁将是一个热门的研究方向。
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Incidence，risk factors and progress in prevention of incisional hernia after stoma reversal
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