岭南现代临床外科 ›› 2019, Vol. 19 ›› Issue (06): 736-741.DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2019.06.021
赵勇， 许圣犬， 徐修磊
ZHAO Yong， XU Shengquan， XU Xiulei
摘要：
胫骨平台骨折（tibial plateau fractures，TPFs）是因膝关节暴力屈曲与轴向外翻应力结合所引发的一种胫骨干骺端和关节面损伤的临床表现，也是膝关节创伤中最常见的骨折类型之一，在成人全身骨折中约占1.66%，50岁以上女性发生率高［1，2］。有研究［2］表明，在所有胫骨平台骨折中，后外侧受累的发生率约为25%～60%，且常合并平台关节面断裂、软组织和膝关节韧带损伤，因此恢复胫骨力线、重建关节面、实施胫骨平台解剖复位是外科治疗的目标。现阶段，开放性手术复位内固定是临床治疗TPFs的首选方案，但由于后外侧胫骨平台的独特解剖特点，导致手术难度增加、关节面对位不良，从而影响术后恢复效果［3］。
目前，随着微创技术的不断发展，关节镜的应用为后外侧胫骨平台骨折复位提供了一种可改善手术视野盲区的治疗方式，在术中可提供极佳的三维视觉用以辅助实施解剖复位，具有创伤小、出血量低等优势［4］。因此本研究通过在关节镜辅助下对后外侧TPFs行复位内固定治疗，并与开放性术式进行对比，进一步评估关节镜技术的应用价值。现报道如下。
选取2016年4月至2018年11月间在我院骨科收治的后外侧胫骨平台骨折患者，遵循入选标准和排除标准，共纳入98例。根据骨折部位和类型由高年资主管医师决定手术方式，并将患者分为观察组和对照组，其中观察组纳入患者52例，男性29例，女性23例，年龄界限为（17～81）岁，平均年龄为（45.25±17.20）岁；对照组纳入患者46例，男性25例，女性21例，年龄界限为（19～83）岁，平均年龄为（42.33±15.52）岁。后外侧胫骨平台骨折病情程度以Schatzker分型表示，两组患者性别、年龄及骨折分型均无统计学差异（P＞0.05），详细临床资料见表1。入选标准：①经X线影像、病史分析及临床症状，符合后外侧胫骨平台骨折表现，且发生时间不超过12 h；②依据Schatzker分型［5］，骨折为Ⅱ～Ⅴ型且需通过手术进行复位固定的患者；③患者一般情况良好，心、肺及凝血系统功能正常，无高血压、糖尿病等慢性疾病；④患者依从性良好，能接受定期随访及复诊。排除标准：①开放性骨折或病理性骨折患者；②就诊时合并大出血症状且需急诊手术处理者；③存在下肢血管及神经严重损伤或出现骨筋膜室综合症者；④存在心、肺功能障碍且无法耐受手术治疗者；⑤合并有严重感染或罹患恶性肿瘤者。
本研究已通过医院伦理委员会批准（YK2016 08275），所有患者及家属对临床治疗方案详细了解，并签署知情同意书。
表1 两组患者一般临床资料
分组 例数 年龄/岁女ⅢⅣ观察组对照组t（χ2）P 52 46性别/例男29 25 χ2=0.020 0.888 23 21 45.25±17.20 42.33±15.52 t=0.879 0.382 Schatzker分型/例Ⅱ11 13 χ2=0.921 0.820 20 18 13 9Ⅴ 8 6
1.2.1 观察组治疗方案 观察组患者在关节镜（日本Olympus公司）辅助下进行骨折复位内固定治疗。入院后完善患侧及健侧X线影像检查，术前规划手术入路及内固定方式。患者取仰卧位于手术台上，硬膜外麻醉后，在患侧骨折部位常规消毒铺巾，连接关节镜Y型冲水管，选取腓骨头上方、膝关节前外侧或前内侧做纵行手术切口进镜，在直视下了解关节内骨折部位、性质及周围软组织损伤程度，自髌韧带外缘或内缘穿过关节间隙插入骨科器械，清除关节内积血及破碎骨片，0.9%生理盐水持续冲洗关节内腔。随后在显示器监视下准确复位骨折断端，对损伤的半月板进行缝合处理并修复周围韧带正常生理结构，恢复正常膝关节力线。对于单纯劈裂的骨折块，应在关节镜下实施解剖复位并辅以内固定处理；对于纵向劈裂的骨折块，除应用拉力螺钉加压固定外，还应需要解剖钢板予以支撑（图1）；对于粉碎性胫骨平台骨折，即使关节面塌陷，不能实施解剖复位，但膝关节对位过程中也应避免出现内翻或外翻畸形；对于缺损较大的平台骨折，在复位完成后应给予自体骨或人工骨水泥填充，以恢复平台断端关节面的平整性（图2）。X线透视确认骨折断端对位对线良好后，关闭关节腔并置入负压吸引装置，弹力绷带加压包扎术区。术后保持患肢抬高，持续负压引流48～72 h。当引流量小于5 mL/h时，拔除引流管并行肌肉功能恢复锻炼；术后8周可下床不负重行走，定期X线监测骨折愈合情况。
图1 纵向劈裂型胫骨平台骨折的临床固定影像 箭头所示骨折断端应用空心拉力螺钉结合钢板进行固定支撑处理
图2 胫骨平台骨折端缺损的处理 箭头所示为胫骨平台骨折端缺损处采用自体骨或骨水泥填充修补
1.2.2 对照组治疗方案 对照组采用传统开放式手术切开复位内固定的方法对后外侧胫骨平台骨折进行治疗。患者入院后完善相关影像学检查，麻醉后常规消毒铺巾，采取膝关节前外侧手术切口，避免使用S或L状切口，且手术切口不宜越过胫骨结节。切开皮肤后沿髂胫束纤维走行方向切开关节外侧层以及胫前肌外侧层，细致剥离关节平台外侧软组织附着，暴露并切开关节囊，避免损伤腓总神经和外侧副韧带，于半月板上方7号丝线悬吊囊腔。探查、清理关节囊腔，清除腔内血中及骨屑，如发现有破裂的半月板，应予以切除。在开放直视下由助手向下牵引并内收小腿，打开外侧关节间隙，显露骨折断端；术者用骨钻自骨折处水平位向内侧打孔，贯穿胫骨内髁。将螺栓穿过骨质隧道，复位关节断端后加螺帽固定，复位及固定原则同观察组。随后细致止血，置入负压管后逐层关闭关节腔，术区重新消毒并加压包扎。患者术后功能恢复时间参考观察组。
1.3.1 临床指标观察 两组患者治疗过程中以切开皮肤为起点，至术区切口缝合完成结束所历经的时间记录为手术耗时。对比两方案治疗中的手术耗时、术区切口长度及术中出血情况，观察围术期相关性并发症情况。
1.3.2 疼痛等级评分 采用疼痛可视化量尺（visual analogue scale，VAS）对两组患者治疗前及治疗后5 d的局部疼痛症状进行模拟评分并进行对比评估。VAS中包含10个等级，其中“0分”表示无痛，“10分”表示影响正常生活的剧痛，中间部分分数表示不同程度的疼痛。患者根据自身主观感受评估疼痛等级。在临床评定中，以“0～3分”为优，“3～5 分”为良，“5～7 分”为中，“＞7 分”为差。
1.3.3 功能恢复时间 观察并记录两组患者治疗后的下床时间、骨折临床愈合时间。其中临床判定骨折愈合标准［6］为：①患侧肢体局部无压痛及纵向叩击痛；②X线下显示骨折断端恢复良好，骨折线模糊，有连续骨痂形成；③患者可自行完成简单动作，局部无异常活动。对比两组患者机体功能恢复时间变化。
1.3.4 Rasmussen评分 采用Rasmussen膝关节复位解剖评价标准对两组患者治疗后关节功能进行评分。在评分系统中，总分为30分，27～30分为优，20～26分为良，10～19分为可，9分以下为差。患者临床治疗有效率=（优+良）/总例数×100%。
应用SPSS 20.0软件对实验结果进行统计分析，临床指标、疼痛评分以及功能恢复时间指标为计量型数据，均以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，相关性并发症情况及膝关节Rasmussen评分结果资料为计数型数据，采用χ2检验进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
观察组手术耗时为（127.4±52.1）min，对照组耗时为（138.6±68.5）min，两组间比较无统计学差异（t=-5.283，P=0.217）；观察组术区切口长度为（5.3±1.7）cm，对照组为（7.2±2.2）cm，两组间数据差异存在统计学意义（t=0.455，P=0.031）；观察组术中平均出血量（46.9±19.7）mL明显低于对照组（68.2±25.4）mL（t=-0.271，P=0.014，表2）。
表2 两组患者临床指标监测（x±s）
组别观察组对照组例数52 46 t P手术耗时/min 127.4±52.1 138.6±68.5-5.283 0.217切口长度/cm 5.3±1.7 7.2±2.2 0.455 0.031出血量/mL 46.9±19.7 68.2±25.4-0.271 0.014
观察组患者围术期相关性并发症主要表现为关节僵硬（4例）、骨折延迟不愈合（3例）及偶发性创伤性关节炎（2例）；对照组治疗相关并发症主要为手术切口感染（7例）、关节僵硬（10例）、骨折延迟不愈合（8例）和创伤性关节炎（6例）。两治疗组中下肢静脉血栓和骨折延迟不愈合的发生率无统计学差异（P=0.083、0.124，表3）。
表3 两组患者围术期并发症情况（例）
组别观察组对照组例数52 46切口感染 肺感染 骨折延迟愈合 下肢静脉血栓 创伤性关节炎2 41 3 0 2 7 104826 3.1675.7122.5534.2871.6513.775 χ2 P 0.034关节僵硬0.0130.0390.0830.1240.026
治疗前两组患者疼痛等级水平比较无统计学差异（t=0.573，P=0.324），治疗 5 d后，观察组与对照组疼痛等级均较治疗前明显下降（t=-0.186、-1.039，P=0.000、0.002），表明两治疗方案均可有效缓解局部疼痛（表4），此时观察组与对照组治疗后疼痛水平比较，差异有统计学意义（t=-1.364，P=0.021），观察组疼痛等级较对照组低。
表4 两组患者治疗前及治疗后5 d疼痛等级水平（x±s）
组别观察组对照组t P治疗前5.4±1.3 6.1±1.5 0.573 0.324治疗后5 d 1.2±0.8 3.4±1.6-1.364 0.021-0.186-1.039 0.000 0.002 t P
治疗过程中，观察组患者平均下床时间为（9.6±3.1）d，对照组为（13.5±5.8）d，两组比较差异存在统计学意义（t=3.674，P=0.028）；观察组患者随访平均临床愈合时间为（78.2±23.6）d，对照组为（81.4±19.7）d，观察组愈合时间较对照组提前（t=5.719，P=0.004，表5）。
通过Rasmussen膝关节功能评价量表，观察组中27例患者评分为优，14例患者评分为良，11例为可，3例为差；对照组中11例患者评分为优，13例患者评分为良，14例为可，8例为差。观察组膝关节治疗有效率为78.8%，对照组为52.2%，两组间评分结果比较，差异存在统计学意义（χ2=10.354，P=0.016，表6）。
表5 治疗过程中两组患者恢复时间对比（x±s，d）
组别观察组对照组例数52 46 t P下床时间9.6±3.1 13.5±5.8 3.674 0.028临床愈合时间78.2±23.6 81.4±19.7 5.719 0.004
表6 两组患者膝关节功能恢复情况（例）
组别观察组对照组例数52 46优 良27 11 14 13可 8 1 4差 3 8 χ2 P 10.354 0.016
胫骨平台是胫骨与股骨末端的接触面，是膝关节的重要承重结构。当接受直接或间接暴力时，内外侧的不均匀受力将会导致关节面断裂塌陷以及下肢机械应力轴线的改变［7］。骨折过程中，外界暴力的大小和方向、力量施加时关节的屈曲程度和患者自身的骨密度是损伤的影响因素，在青年患者中多见于高能量损伤，骨折部位常因剪切暴力出现粉碎性楔形断裂；老年患者多因骨质疏松而表现为低能量应力型骨折［8］。有研究［9］指出，胫骨平台关节面的塌陷和粉碎性骨块多发生于胫骨后外侧，骨折后约50%的病例出现半月板损伤，韧带（外侧副韧带、交叉韧带）合并损伤的几率高达25%。因此关节面的凹陷程度、粉碎性骨块与干骺端的分离程度以及周围软组织的完整性决定了后外侧胫骨平台骨折的预后。传统手术治疗方式需完整切开关节囊，实施骨折端复位及内固定，但常因难以恢复关节腔隙深部损伤而导致术后创伤性关节炎和其他各种病理变化［12］。
在本研究中采用关节镜辅助内固定复位治疗后外侧胫骨平台骨折。关节镜系统由检视镜、冷光源和电子监视器构成。检视镜又分为直视镜和不同角度的侧视镜，系统可将镜下的图像进行放大并投射在高清显示器上，具有极佳的三维视觉，更有利于平台内关节及周围软组织损伤的全面诊视和治疗，从而更好地控制关节面缺损程度［10］。本研究结果显示，尽管关节镜辅助下复位固定治疗与开放性手术耗时相近，但由于检视镜头直径相对较小，治疗过程中无须彻底切开关节囊，因此术中手术切口较开放式手术要小，从而降低患者创伤性应激反应［11，12］。其次，关节镜提供的清晰视野可实现精准骨折断面解剖复位，有效避免关节软骨损伤恢复不完全而引发退行性病变；同时术中操作可明显降低出血量，有效可降低骨折区域供血损伤风险，因此可实现早期功能锻炼，有助于促进患者关节功能恢复［12］。
在围手术期中，关节镜下治疗的主要并发症表现为术后关节僵硬，而开放式手术并发症主要为切口感染、关节功能抑制、骨折延迟愈合和创伤性关节炎的发生［13］。结合Märdian［14］等报道，本研究认为关节僵硬和强直并发症的产生考虑与损伤处伸肌韧带和关节面损伤有关。在后外侧胫骨平台损伤过程中，由于关节面破碎骨屑过多，破坏了关节断端的血液供应引发局部愈合障碍，最终导致关节僵硬与骨折延迟愈合的出现。Sarajeet等［15］在一项研究中指出，创伤性关节炎的发生与手术修复过程中软组织及韧带功能恢复不完全所致。因此结合本实验研究表明，关节镜辅助治疗在实现关节面骨折端解剖复位的同时，更好地恢复周围结构解剖形态，在降低术后并发症风险中具有良好的疗效。
术后对患者疼痛等级监测发现，尽管两种治疗方案均可缓解患者局部疼痛症状，但内镜下治疗在缓解患者临床症状方面疗效更优。Lee等［16］指出利用关节内镜治疗后的胫骨平台骨折患者，随访过程中膝关节功能恢复良好，约73%的患者可实现正常活动。本研究结果对此进行验证，通过标准Rasmussen评分表明，关节镜辅助治疗下78.8%的患者达到临床治疗效果，在膝关节功能恢复方面明显优于开放式手术。
综上，关节镜辅助下胫骨平台骨折复位及内固定治疗术可对骨折端周围软组织及韧带进行解剖学恢复，明显缓解患者临床疼痛症状，有效减小外科手术的创伤应激反应，促进患者早期功能恢复，其安全性及临床疗效良好，为胫骨平台复杂骨折提供一种新的临床治疗方案。
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