岭南现代临床外科 ›› 2019, Vol. 19 ›› Issue (06): 697-700.DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2019.06.011
李朋， 梁青壮， 王东来， 韩彬， 易辛， 韦伟*
LI Peng， LIANG Qingzhuang， WANG Donglai， HAN Bin， YI Xin， WEI Wei
摘要：
甲状腺术后颈部淋巴漏发生率较低，文献报道：甲状腺癌中央区淋巴结清扫为1.4%［1］；颈侧区淋巴结清扫为3.9%［2］；其中左侧占75%，右侧25%［3］。中央区淋巴结清扫和右侧颈侧区淋巴结清扫术后淋巴漏通过保守治疗多可治愈，但少数左侧颈侧区淋巴结清扫术后淋巴漏引流量大，内科治疗效果不佳，即使经颈部手术修补漏口和肌肉填塞仍然有可能复发。笔者近期利用胸腔镜下胸导管结扎术诊治2例甲状腺术后顽固性淋巴漏患者，均取得满意效果。
男性，39岁，因“体检发现左侧甲状腺肿物2年，穿刺确诊甲状腺癌9天”入院。患者2年前体检发现左侧甲状腺肿物，9天前因颈部不适感到我院门诊就诊。查体：左侧甲状腺上极可扪及大小约1.0 cm×1.0 cm肿物，质地硬，边界不清，颈部未扪及肿大淋巴结。彩色超声提示：左侧甲状腺肿物1.2 cm×1.0 cm，可疑甲状腺癌，左侧Ⅲ区肿大淋巴结，大小约约1.2 cm×0.8 cm，可疑甲状腺癌转移。细针抽吸细胞学（fine needle aspiration，FNA）提示：左侧甲状腺乳头状癌，左侧颈部淋巴结转移性甲状腺乳头状癌。入院后完善各项常规检查。其中电子喉镜提示声带运动正常。限期在全身麻醉下行了甲状腺全切+左侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb和Ⅵ区淋巴结清扫，术中在清扫左侧Ⅳ区淋巴结时，发现颈静脉角处多条透明状淋巴管蔓状分布，并有清亮液体溢出，遂采用5个0普瑞林线间断缝扎，反复检查无液体溢出后，结束手术。
术后（以下“术后”均指第1次手术后）第1天引流管引流出淡血性液体150 mL；第2天进食增加后，引流液变为乳白色，引流量为200 mL；遂给予强力负压吸引、禁食和施他宁治疗，术后第3天引流量为125 mL；但术后第4～6天继续增加，每日引流量约800 mL；遂在术后第7天在全身麻醉下从颈部探查左侧静脉角，发现周围组织水肿，较脆，有纤维蛋白丝状附着，找到漏口后，用5个0普瑞林线连续缝扎和同侧肩胛舌骨肌填塞，反复确认无液体溢出后结束探查。术后第8天引流量为125 mL，但第9～12天每天引流量均约800 mL。遂于术后第13天在胸部入路胸腔镜下行了胸导管结扎术（图1），术后第14～16天引流量为15～20 mL（图2），给予拔除颈部引流管，嘱患者逐渐恢复正常饮食。
图1 胸导管结扎术术中所见（黑色箭头为胸导管走形）
图2 病例1颈部引流量变化
术后第18天，患者反复主诉进食后右上腹疼痛，并伴有畏寒发烧，体温38.5摄氏度，查体：全身皮肤和巩膜无黄染，右上腹肌紧张，压痛（+），反跳痛（+），墨菲斯征（+），复查血常规提示：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞比例90%，腹部彩超提示：胆囊肿大伴胆泥沉积。遂在超声引导下行了胆囊穿刺置管引流术，术后第23天，患者体温正常，腹痛缓解，复查血象正常，给予夹闭引流管观察48小时无不适，术后第25天拔除胆囊引流管。逐步恢复正常饮食后，嘱患者按计划行TSH抑制和核素治疗，门诊定期复查。住院期间患者体重下降3.5公斤，出院前复查血清白蛋白为28 g/L。
女性，27岁，因“发现左侧甲状腺肿物1个月，穿刺确诊甲状腺癌9天”入院。患者1月前体检发现左侧甲状腺肿物，遂到我院门诊就诊。查体：左侧甲状腺中上极可扪及大小约2.0 cm×1.0 cm肿物，质地硬，边界不清，颈部未扪及肿大淋巴结。彩色超声提示：左侧甲状腺肿物2.2 cm×1.2 cm，可疑甲状腺癌，左侧Ⅳ区肿大淋巴结，大小约约0.8 cm×0.4 cm，可疑甲状腺癌转移。FNA提示：左侧甲状腺乳头状癌，左侧颈部淋巴结转移性甲状腺乳头状癌。入院后完善各项常规检查。其中电子喉镜提示声带运动正常。由于患者未婚未育，要求行美容手术，遂在全身麻醉下行了全乳晕入路下行了甲状腺全切+左侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb和Ⅵ区淋巴结清扫。
术后（以下“术后”均指第1次手术后）第1天引流管引流出淡血性液体250 mL；第2天进食增加后，引流液变为乳白色，引流量为950 mL；遂给予强力负压吸引、禁食和施他宁治疗，术后第3～5天每天引流量约800 mL；遂在术后第6天在胸部入路胸腔镜下行了胸导管结扎术，术中结扎胸导管后，发现引流量骤然减少（图3-4）。术后第7～8天引流量为10～15 mL（图5），给予拔除颈部引流管，嘱患者逐渐恢复正常饮食，按计划行TSH抑制和核素治疗，门诊定期复查。住院期间患者体重下降1.5公斤，出院前复查血清白蛋白为35 g/L。
2例患者均顺利出院，术后3个月门诊复查结果。病例1：自诉饮食完全恢复，进食油腻食物后无腹痛、腹胀和腹泻等不适，无畏寒发烧等表现；3个月体重增加3公斤，基本恢复到手术前水平；复查血象、血电解质和血浆白蛋白均正常范围。病例2：饮食和体重完全恢复，进食后无特殊不适；复查血象、血电解质和血浆白蛋白均正常范围，对手术的美容效果满意。
图3 胸导管结扎术前颈部引流液形状（乳白色）
图4 胸导管结扎术后半小时（引流量骤然减少）
图5 病例2颈部引流量变化
甲状腺术后颈部淋巴漏发生率较低，多经过保守治疗可痊愈。保守治疗主要包括以下方法。第一、饮食管理：中短链脂肪酸饮食、无脂饮食和禁食。禁食能明显减少淋巴液生成，但长期禁食可能破坏消化系统生理功能，导致免疫力低下和各种消化道并发症，病例1就因长期禁食导致胆囊长期未排空而发生胆泥淤积和胆囊炎。文献报道：淋巴管主要引流长链脂肪酸和乳糜，所以中短链脂肪酸饮食即可明显降低淋巴液生成［4］。笔者认为：如果临床上不方便实行，也可以采取无脂饮食，不但可以达到减少淋巴液生成目的，还可以维持消化道基本生理功能。第二：负压引流：虽然目前有争议，但主流观点认为：为了防止淋巴液在局部淤积，应该加大负压引流，因为淋巴液局部淤积可导致皮瓣坏死、伤口愈合延迟和感染发生，而且高负压引流还有促进皮瓣贴合和减少死腔的目的［5］。第三、药物治疗：生长抑素可抑制消化系统腺体分泌，临床上主要用于急性胰腺炎的治疗。动物实验发现生长抑素还可以减少胸导管淋巴液引流量，所以目前被广泛应用于淋巴漏的治疗［6］。第四、局部注射粘合剂：四环素，50%葡萄糖和沙培林等，主要机制是在局部形成无菌性炎症，促进淋巴漏漏口愈合。但也有学者认为效果不佳，而且增加再次手术难度，所以不建议使用［7］。
少数甲状腺术后颈部淋巴漏（一般为左侧）引流量大，病史长，保守治疗较难治愈。可能原因如下：①左侧胸导管引流全身75%淋巴液，引流量较大；②胸导管主干损伤，漏口较大；③胸导管变异，具有多条分支和多个漏口。病例1保守治疗治疗效果均不佳，考虑可能与胸导管多条分支和多处漏口有关。有文献报道颈部淋巴漏手术干预指征为每天引流液大于500～1000 mL且持续5天以上［8］，但目前并无明确手术金标准，更多的报道来自乳糜胸临床病例，即大多数乳糜胸病例均可采用非手术治疗［9-13］；如果2～3周后效果不佳应采用手术治疗：一般建议成人患者每日引流量超过1500 mL，儿童患者每日引流量超过100 mL，持续7天以上［12-15］。
虽然引流量是决定是否手术干预的重要指标，但每天最大引流量并非决定性因素，关键是保守治疗后的效果。Park I［2］认为保守治疗2天，引流量减少小于最大引流量的50%，均应该手术治疗。手术方式主要是颈部入路探查淋巴漏漏口，手术策略为局部缝扎和肌肉填塞加固：建议用不可吸收线连续缝扎，主要目的是消除多点漏口和防止撕裂淋巴管壁，肌肉填塞需要足够的体积，推荐游离胸锁乳突肌锁骨头肌瓣填塞，病例1术后第一次颈部探查失败可能与采用肩胛舌骨肌填塞，肌量不足有关。
乳糜胸为胸腔手术的严重并发症之一，可明显影响患者呼吸功能，死亡率较高。1907年，Stuart首次报道了胸导管结扎术治疗乳糜胸［16］，明显降低了乳糜胸的死亡率，随着电视腹腔镜技术的发展，目前普遍采用胸腔镜下胸导管结扎术，具有创伤小和疗效确切等优点。近年来，胸腔镜下胸导管结扎术用于治疗甲状腺术后顽固性淋巴漏也见于文献报道［17］，笔者认为，甲状腺术后淋巴漏具有以下几种情况应优先考虑胸腔镜下胸导管结扎术：第一、保守治疗无效，颈部入路手术探查失败；第二、甲状腺术中发现胸导管变异，预期颈部入路探查手术效果不佳；第三、腔镜美容甲状腺术后淋巴漏。
在生理情况下胸导管引流全身75%的淋巴液，有的学者认为结扎后可能对免疫功能和消化道吸收功能具有一定影响，但也有观点认为人体淋巴系统分布广泛，可以在短期内建立侧支循环，杨瑞峰［18］等研究认为胸导管结扎术后，短期内可影响人体的免疫功能和消化道吸收功能。本研究随访2例患者3个月，并未发现患者的消化吸收功能受到明显影响，也无免疫力低下的直接证据。但由于病例数少，随访时间短，长期影响还需要进一步研究。
甲状腺术后颈部淋巴漏发生率较低，多经过保守治疗可痊愈；少数顽固性淋巴漏保守治疗较难治愈，需要手术干预。颈部手术入路主要策略为局部缝扎漏口和肌肉填塞加固；颈部手术入路失败或者腔镜甲状腺手术患者可以采用胸腔镜下胸导管结扎术，具有创伤小和效果确切的优势。
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Thoracoscopic thoracic duct ligation for refractory lymphatic leakage after thyroidectomy
中图分类号:
