岭南现代临床外科 ›› 2019, Vol. 19 ›› Issue (06): 694-700.DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2019.06.010
金少文， 何茂钦， 孙情， 王开美
JIN Shaowen， HE Maoqin， SUN Qing， WANG Kaimei
摘要：
孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一种较少见的间叶来源的肿瘤。最初由Klemperer和Rabin于1931年首次报道，被认为来源于胸膜间皮细胞，现认为起源于一种CD34+的树突状间叶细胞，可发生于任何部位，如胸膜、腹膜、脑膜、椎管、口鼻腔、眼眶、支气管、胃肠道、膀胱、前列腺等［1，2］。由于其组织学的复杂性和多样性，发生部位广泛，较少见且往往缺乏对该病的认识，临床上极易与其他肿瘤相混淆［2］。现就我院过去7年半收治的60例SFT患者的临床资料，并结合国内外研究报道，总结并探讨SFT的流行病学特点、临床病理学特征、诊断、治疗和随访。
收集我院2012年1月至2019年6月，经手术切除、病理及IHC明确诊断孤立性纤维性肿瘤，排除穿刺标本、未经IHC明确诊断、外院会诊等病例，共收集60例SFT患者的临床资料。其中男26例，女34例，年龄10月龄～70岁，中位年龄46岁。所有病例均行手术切除，手术切除标本经10%福尔马林固定，石蜡包埋、常规切片，行HE染色和免疫组化染色以明确诊断。
本组病例多为出现专科症状（34/60=56.7%），如头晕头痛、视物模糊、一侧肢体乏力、一侧耳疼、鼻腔出血、鼻塞、腹痛腹胀、咳嗽咳痰等，进一步检查发现的。23.3%的病例为体检时意外发现。另外20%病例自行发现或扪及包块而就诊。
所有病例的肿瘤均行手术切除，肿瘤部位：盆腹腔11例，其中腹膜后4例；肝脏4例，肾1例，前列腺1例；甲状腺1例，躯干、四肢9例；耳鼻喉、口腔10例；肺、纵膈6例；颅内14例，椎管内3例。除颅内、椎管内肿瘤为分块切除外，大多为整块切除。术后均行病理检查和免疫组化染色检查，由2名病理科医师共同确诊为孤立性纤维性肿瘤。
2.1.1 大体检查 肿瘤最大37.5 cm×22 cm×11 cm，最小 0.6 cm×0.5 cm×0.4 cm，中位直径约 5 cm。大部分肿瘤界限较清楚，可见到部分或完整包膜；肿瘤切面多为灰白色、灰黄色，少数为灰褐色；质韧或稍硬，多为实性，少数可见胶冻状、小囊性改变，偶可见坏死及浸润周围组织。
2.1.2 镜检 肿瘤细胞多呈梭形、短梭形或卵圆形。多数无明显异型性，少数为轻度异型性，极少数亦可表现为异型性明显。核分裂像多为罕见、偶见或少见，极少数核分裂像可达10～15个/10HPF。肿瘤细胞多呈细胞稀疏区与细胞致密区交替排列，表现为束状、席纹状、血管外皮瘤样或不规则排列；间质中可见粗大的胶原纤维，常伴有玻璃样变性；肿瘤组织内可见较多血管。
除组织学形态外，IHC染色对SFT的确诊至关重要。CD34、STAT6、Bcl-2、CD99、Vimentin和CK、Actin、Desmin、S-100、EMA是诊断SFT常用的分子标志物。其检查情况详见表1。
60例病例中有27例进行术后复查随访。随访最短1个月，最长90个月，平均随访半年。27例中有4例在复查随访时发现复发。
SFT多发生于成年的各个年龄段，平均发病年龄50岁，无明显性别差异［3］。本组病例中位年龄46岁，男女比例无明显差异，与之报道相一致。值得一提的是，本组病例中最小年龄为10月龄，尚未见更低年龄病例报道。研究报道［4］胸腔为最常见SFT肿瘤发病部位，其次为腹腔，约30%出现在胸膜以外的部位。我中心报道与此差异较大，胸腔SFT肿瘤仅占10%（6/60），盆腹腔（25%）为最常见部位，其次为颅内（23%）、耳鼻喉口腔（17%），这可能与东西方人种差异有关。Brian Davanzo等［5］学者认为大多SFT肿瘤患者无症状或者为非特异性症状，通常进行影像学检查时偶然发现，与我中心的数据存在差异。我们的数据显示约56%患者出现专科症状，如头晕头痛、视物模糊、一侧肢体乏力、鼻塞、腹痛腹胀等，另外44%患者为体检意外发现或者自行扪及包块。这可能与发病部位不同有关。
SFT 肿瘤病理组织学特点［1，2］如下：①大体病理：多为界限清楚的肿块，多为孤立性，部分有纤维性假包膜，可呈分叶状或哑铃状；肿瘤切面多呈灰白或淡褐色，质韧，少数可呈黏液样，或出血及囊性病变；②组织学：梭形或短梭形肿瘤细胞呈束状、席纹状、血管外皮瘤样或不规则排列，细胞丰富区域和细胞稀疏区域相间分布，间质中可见粗大的胶原纤维，常伴有玻璃样变性。SFT的确诊主要依赖病理组织学和免疫组织化学染色。其中恶性较少见，约占10%～15%。多位学者提出了恶性SFT的肿瘤特征标准，更广为接受的为England等［6］学者提出：①肿瘤大于10 cm；②肿瘤坏死或出血；③细胞多形性；④核分裂像增多，≥4/10 HPF。本组病例有14例考虑恶性SFT，恶性率为23%，稍高于一般所报道的10%～15%［4］。免疫组化染色有助于诊断和鉴别诊断。肿瘤细胞常表达CD34、STAT6、Vimentin、CD99和 Bcl-2，而结蛋白（Desmin）、细胞角蛋白（CK）、EMA、Actin、S-100、CD68、CD117一般呈阴性。其中CD34和STAT6对SFT的诊断意义重大，CD34弥漫强阳表达、STAT6核强阳表达是SFT的免疫表型特点之一。然而，CD34表达缺乏特异性，在一些其他间叶源性肿瘤如胃肠道间质瘤（GIST）亦可表达，可通过CD117和DOG1分子标志物加以鉴别［7］。本研究中CD34阳性率为85.0%（51/60），STAT6阳性率为86.2%（25/29）。Vimentin（95.2%）、CD99（73.5%）和Bcl-2（90.6%）也有助于诊断。SFT分子遗传学重大进展之一就是NAB2-STAT6基因融合被证实对SFT诊断具有高度敏感性和特异性［8］。由于需要设计特殊的引物探针，且需要基因二代测序仪，成本较高。STAT6核强阳表达可作为一种替代工具来辅助证实存在NAB2-STAT6融合基因，同样可以可靠地将SFT与其他软组织肿瘤等鉴别［9］。免疫组化染色有助于本病与以下几种疾病鉴别［10］：神经鞘瘤、神经纤维瘤、恶性间皮瘤、滑膜肉瘤、胃肠道间质瘤等。
表1 各分子标志物在孤立性纤维性肿瘤中的表达
检测分子CD34 STAT6 Vimentin CD99 Bcl-2检测阳性病例数51 25 40 25 48检查病例数60 29 42 34 53阳性率/%85.0 86.2 95.2 73.5 90.6检测分子CK Actin EMA Desmin S-100检测阴性病例数37 53 31 47 48检查病例数39 56 37 48 54阴性率/%94.9 94.6 83.8 97.9 88.9
由于难以设计随机对照试验，目前尚未制定针对SFT的全球公认的治疗策略。手术完整切除肿瘤即获得足够的阴性切缘，为SFT最主要的治疗手段。能否彻底清除肿瘤是预防SFT复发的关键。对于腹膜后孤立性纤维性肿瘤，由于腹膜后巨大潜在间隙，便于肿瘤膨胀性生长，同时往往具有丰富的血供，有多支扩张血管进入，肿瘤可能与邻近重要血管粘连或将其包绕，因此手术难度大的关键在于术中控制大出血［11］。放疗并不推荐用于肿瘤得到完整切除的病例。多个回顾性研究评估了以阿霉素为基础的化疗方案疗效不佳，因而更多的研究转向靶向治疗［5］。研究显示［12］替莫唑胺和贝伐单抗有79%部分缓解率。此外，多靶点抗血管生成药物如舒尼替尼也显示出抗SFT效果。
由于SFT有部分表现为恶性，且良性SFT也有恶变可能，因此长期随访十分重要［13］。一般建议术后3年内每3～6个月随访1次，以后每年复查1次。本研究中，60例病例有27例（45%）进行术后复查随访，且大多在术后1年内随访1～2次便不再随访。因此，大多数医护人员和患者对本病的认识还有待提高。
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Diagnosis and treatment of solitary fibrous tumors-a single-center retrospective study
中图分类号:
