内镜黏膜下剥离术治疗消化道粘膜下肿瘤的围手术期护理

陈乃招 吴亚艳 潘倩慧

【摘要】目的 总结内镜粘膜下剥离术（ESD）治疗消化道粘膜下肿瘤的护理要点。方法对38例消化道黏膜下肿瘤患者采用ESD治疗，配以熟练的配合和细致的护理。结果 术中7例出现不同程度的出血，予热活检钳止血后出血停止，2例迟发性出血，量较少，药物治疗及禁食后症状好转。术中出现穿孔2例，其中1例送外科手术治疗，另1例用钛夹夹闭后胃肠减压，24小时后症状缓解。术后无出现穿孔、感染等并发症。结论 ESD是治疗消化道粘膜下肿瘤安全有效的微创技术，熟练的术中配合及细致的护理是顺利完成ESD及减少并发症的有效保障。

【关键词】内镜黏膜下剥离术；消化道粘膜下肿瘤；护理

消化道粘膜下肿瘤泛指一类来自黏膜层以下（非黏膜组织）的消化道病变，随着胃镜检查的普及及超声内镜的开展，越来越多的无症状消化道粘膜下肿瘤患者被发现。近年来，内镜粘膜下剥离术（endoscopic mucosal resection，ESD）用于早期消化道肿瘤越来越多并获得良好效果［1］。尽管ESD是一项内镜微创治疗技术，具有创伤小、疗效好、疗程短、恢复快等优点，但ESD有较高的手术风险和并发症，如穿孔和出血［1，2］，围手术的护理工作非常重要。我科2015年1月至2016年12月在内镜下对消化道粘膜下肿瘤行ESD术38例，现将护理要点报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2015年1月至2016年12月在消化内镜检查中发现消化道粘膜下肿瘤且同意行ESD患者38例，男21例，女17例，年龄25～75岁，平均年龄55岁，病变部位：食管8例，胃体6例，胃底5例，胃窦11例，直肠8例。超声内镜检查示病灶均位于粘膜下层，瘤体直径0.5～2.5 cm。

1.2 方法

患者取左侧卧位，在全麻下行ESD术，先用DUa刀在病灶周围标志，粘膜下充分多次注射黏膜下注射液，IT刀剥离病变，最后处理创面，剥离的整块标本送检。

2 护理

2.1 术前护理

所有准备接受内镜黏膜下剥离术的患者均要办理入院及在手术室内实施，确定手术日后须进行术前告知、患者情况了解和准备通知，以便做好相应的药物、器械、麻醉以及特别护理准备。另外，患者等待ESD时的精神状态可能影响手术的顺利进行，相关心理护理工作内容应包括：①增加患者对医生的信任；②没有可替代的选择，增加患者接受治疗的决心；③对于情绪不稳定、焦虑严重的急切地等待尽量早实施手术；④由于未按照顺序执行手术的其他患者安抚工作；⑤必要时药物治疗的请示［4］。这个过程由护士单独完成或医生-护士共同完成包括术前患者基本状态评估和患者自我准备。

2.1.1 术前评估所有接受内镜粘膜下剥离术的患者均要住院。患者入院后，医生评估患者的身体状态，有无心肺疾病、糖尿病、药物过敏史、出凝血时间、凝血酶原时间及近期是否使用抗凝药物，为手术、麻醉适应症提供依据并签署知情同意书。护士评估患者的心理状态、对内镜下手术的认知程度，针对出现的不同心理问题给以相应的指导。这个过程通过医护联合完成。

2.1.2 患者准备确定手术日后，护士在手术前一天告知患者手术的时间与地点，嘱咐患者禁食8小时，禁饮4小时，防止术中误吸；吸烟患者禁烟1天，以减少呼吸道分泌物，防止麻醉时呼吸抑制；上消化道手术者取下活动性假牙；下消化道手术者做好肠道清洁准备，要求最后一次排便应为清水样；睡眠差患者按医嘱给予镇静剂口服，以保证充足的睡眠；用留置针建立有效的静脉通道；留置尿管。手术当天，护士再次确认患者是否准备妥善。手术前必须确认患者已经有效执行该医嘱，这个过程有护士实行。

2.1.3 手术器械及药物准备手术器械：奥林巴斯电子内镜（型号CF?260J）、高频电切装置、二氧化氮装置、透明帽、Dua刀、IT刀、热活检钳、电极板、钛夹及释放器、粘膜下注射针、心电监护仪、吸引吸氧装置。药物：黏膜下注射液（甘油果糖250 mL+美蓝0.2 mL）；急救药物：肾上腺素、阿托品、地塞米松等；止血药：1∶10000肾上腺素注射液。操作时查实各种连线无误，调试各参数保证正常运行。

2.2 术中护理

协助患者采取左侧卧位，上消化道手术者需固定口垫。予心电、血压、血氧饱和度监测，予吸氧，3 L/min，电极板贴在其中一小腿上。铺设无菌操作台，内镜前端安置透明帽。医生进镜找到病灶后，递送Dua刀开始在病灶边缘进行环形标志。抽取20 mL粘膜下注射液，接注射针排气后收针递送，于病灶基底及标记点外侧出针进行多点粘膜下注射，见病灶抬举明显后退针，必要时重复注射。病灶抬举满意后，递送IT刀对病灶进行环切及剥离，如有出血要及时冲洗并用热活检钳止血，保证视野清晰。瘤体剥离后留置标本送检，创面用钛夹从两侧向中央完整缝合。部分上消化道手术患者留置胃管行胃肠减压。整个手术过程要密切观察生命体征，随时观察患者的腹压，关注仪器显示的参数。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理待麻醉清醒生命体征稳定后送病房，嘱患者卧床休息，予低流量吸氧及心电、血压监测，床旁备吸引装置，全麻较其他麻醉对机体生理影响最显著，特别对呼吸系统的功能更为明显，表现为低氧血症和通气障碍，随时发生窒息、气管塌陷的危险，故应备吸引装置，保持呼吸道通畅。2.3.2 饮食护理根据创面的情况决定禁食时间及是否行胃肠减压。本组术后禁食1至5天，10例行胃肠减压患者第3至第5天拔出胃管。未行胃肠减压患者禁食1至2天，由温凉流质逐渐过度到无渣饮食，避免甜食、辛辣、油腻及坚硬食物，避免因过早进食或者饮食不当，造成手术切口的迟发性出血或者手术切口愈合延缓，1周后方可过度至正常饮食。

2.3.3 并发症的观察和护理ESD术后并发症有出血、穿孔、感染。术后应严密观察患者生命体征变化、腹部症状及体征以及大便颜色，注意有无恶心、呕吐；有胃肠减压者注意引流液的量、色、性质。如发生并发症，应及时处理。出血是ESD最常见的并发症，有研究发现，迟发性出血的患者占总数的8.1%，ESD治疗后出血多发生在术后24小时内或止血夹脱落时，胃窦和低位直肠手术者尤其需要防止迟发性出血［5］。如果出血量少，予抑酸、止血等治疗，如果出血量大，需行内镜下止血。本组术后2例出现迟发性出血，量较少，予药物治疗及禁食后症状好转。

3 结果

38例行ESD患者术中有7例出现不同程度的出血，用热活检钳止血后出血停止，2例迟发性出血，量较少，予药物治疗及禁食后症状好转。术中出现穿孔2例，其中1例在瘤体未完全剥离时发生穿孔，立即停止内镜操作，予插胃管行胃肠减压，并按医嘱静脉输液、配血，同时请外科会诊后用车床送手术治疗。另1例瘤体剥离后发生小穿孔用钛夹夹闭后予胃肠减压，患者有轻度腹痛，无腹胀、呕吐，经制酸、护胃、营养支持等治疗，24小时后症状缓解，一周后痊愈出院。术后无出现穿孔、感染等并发症。

4 讨论

胃肠道粘膜下肿物多可在内镜下行粘膜下层逐步剥离术治疗，以达到将病灶完整切除的目的。ESD作为一种微创治疗方法，目前在各医院迅速发展，越来越普遍的应用于胃肠道的早期癌变和普通电切难以切除的息肉，同时保留了完整的胃肠道功能，提高了患者的生命质量，与外科开腹手术比较，ESD具有创伤小，恢复快的优点。ESD治疗过程是复杂和精细的，不仅要求内镜医生具备熟练的内镜技术，同时给内镜护士提出了更高的要求。内镜护士工作有其特殊性，无论术前、术中、术后都要体现出高质量的护理服务，才能保证手术顺利进行及术后的恢复，才能获得满意的护理效果［5］。

结合文献［6］，以下是几点作者的体会：①护士术前应调试各种仪器设备及参数，熟悉各种内镜器械的性能及使用方法，熟悉手术流程，在纸上列出手术所需物品的清单，以免因物品不齐而影响手术进程。②术中要沉着冷静，递送器械动作要快、稳，与医生配合要默契，从医生的一举一动中知道下一步该干什么；瘤体剥离后如需行胃肠减压，插胃管时动作要轻，并且在胃镜引导下操作，以免胃管擦伤手术创面；手术过程中必须严格遵守无菌操作原则，因手术器械较长，开包装后应卷成2圈放在无菌操作台上，防止过长落在地上而污染器械。③术后生命体征、腹部体征的观察和胃肠减压的护理非常重要，以便及时发现并发症。如果患者出现腹痛、腹胀、呕吐，伴有腹部压痛、反跳痛要警惕穿孔的发生。胃肠减压的作用是吸出胃腔内的液体、气体，减小胃腔内压力，从而预防迟发型穿孔和促进手术切口的愈合，同时能通过观察引流液的颜色、量来判断手术切口是否出血，如果引流液为血性，量多，伴有腹痛、血压低、心率快，要警惕手术切口出血。停留胃肠减压3天后，如果患者无腹痛、腹胀、呕吐可拔除胃管。总之，充分的术前准备、熟练的术中配合、精心的术后护理是手术成功的关键。

参考文献

［1］ Nishizawa T，Yahagi N.Endoscopic mucosal resection and en?doscopic submucosal dissection：technique and new directions［J］.Curr Opin Gastroenterol，2017，33（5）：315-319.

［2］ Ahn JY，Jung HY，Choi KD，et al.Endoscopic and oncologic outcomes after endoscopic resection for early gastric cancer：1370 cases of absolute and extended indications［J］.Gastroin?test Endosc，2011，74（3）：485-493.

［3］ Odagiri H，Yasunaga H.Complications following endoscopic submucosal dissection for gastric，esophageal，and colorectal cancer：a review of studies based on nationwide large-scale da?tabases［J］.Ann Transl Med，2017，5（8）：189.

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［5］ Ogasawara N，Yoshimine T，Noda H，et al.Clinical risk fac?tors for delayed bleeding after endoscopic submucosal dissec?tion for colorectal tumors in Japanese patients［J］.Eur JGastro?enterol Hepatol，2016，28（12）：1407-1414.

［6］ 程秀，戴珠华，林琪.内镜粘膜下剥离术治疗消化道粘膜下肿瘤的护理［J］.现代实用医学，2013，25（8）：948-949.

Nursing care of endoscopic mucosal resection for submucosal tumors of the digestive tract

CHEN Naizhao，WU Yayan，PAN Qianhui.
Endoscope Room，Department of Gastroenterology，Sun Yat?sen Memorial Hospital，Sun Yat?sen University，Guangzhou 510120，China.

【Abstract】Objective To summarize the nursing highlights of endoscopic submucosal dissection（ESD）used for treating submucosal tumors of the digestive tract.Methods Thirty?eight patient with submucosal tumors were treated via ESD technology，and then

received：careful nursing.Results Clinical haemorrhage occurred in seven patient during the treatment，and the bleeding stopped after clamping by hot biopsy forceps.Delayed hemorrhage occurred in two patient and they got better after absolute diet and taking medicines.Perforation occurred in two patient during treatment.One person was send to surgery department，and the other person was successfully cured by using titanium clips without any complication.Conclusion ESD is a relatively safe，effective and microinvasive operation for curing the submucosal tumors，while skilled cooperation and intensive care will provide better effective guarantee.

【Key words】endoscopic submucosal dissection（ESD）；submucosal tumors of the digestive tract；nursing.

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.029

基金项目：广东省科技计划项目（2013B060300008）

作者单位：510120 广州中山大学孙逸仙纪念消化科内镜室

通讯作者：陈乃招，Email：zhoup2009@163.com

（收稿日期：2017-07-12）