原发性肺淋巴上皮样癌化疗附文献分析

高敏楠1邓保平1姜海明2梁毅2郑俊猛1吴颖猛2

【摘要】淋巴上皮样癌（LELC）是于东南亚一带高发的与EB病毒感染相关的一类癌变，主要发生在鼻咽部。原发性肺LELC是一类非常少见的非小细胞肺癌，CT是其诊断的重要手段，而病理诊断为其确诊的唯一手段。手术切除是原发性肺LELC主要治疗手段，化疗亦为其重要治疗手段。本文报道了一例原发肺LELC患者的诊疗过程及结果，并对肺原发LELC的相关文献报道做一回顾与分析，以期对此类疾病治疗提供思路和参考。

【关键词】原发性淋巴上皮样癌；肺；化疗

1 病例资料

1.1 一般资料

患者女性，60岁，2010-01因咳嗽咳痰我院行胸部X线检查发现右肺占位病变，胸部CT检查示：右肺中叶见范围约39 mm×47 mm实性肿块，右上肺叶及中叶支气管狭窄，纵膈及肺门多发肿大淋巴结，左侧肩胛骨骨质破坏并软组织肿块（图2-a），穿刺取肺组织活检病理示：淋巴上皮瘤样癌（图1），免疫组化：肿瘤细胞CK5/6（++），CK7（-），CK8（++），CK10/13（-），CK18（++），TTF1（-）；原位杂交：EBERs（+++）。MR：脑部MR 平扫未见异常。右侧髂骨占位肿块，考虑转移。既往体健，无吸烟史。入院诊断：右中肺淋巴上皮样癌并中上肺阻塞性炎症，纵膈、肺门淋巴结转移，左侧肩胛骨转移。

图1 原发性肺淋巴上皮样癌病理切片（HE×10）
注：肿瘤细胞巢状、片状分布，细胞体积较大，核染色质丰富，核仁不明显，瘤细胞周围见弥漫增生淋巴细胞和淋巴滤泡形成

1.2 化疗过程

第1次行白蛋白结合型紫杉醇+奈达铂（NP方案）化疗，过程顺利。

2010-03第2次NP方案化疗，20天后复查胸部CT：右肺中叶肿瘤缩小，大小约32 mm×24 mm；纵膈及肺门肿大淋巴结较前缩小（图2-b）；左侧肩胛骨骨质破坏并软组织肿块无明显变化。考虑肿瘤缩小遂行第3次NP方案化疗。

2010-04第4次再行NP方案化疗，2010-05复查胸部CT：右肺中叶肿瘤范围略增大，伴右肺中叶实变；纵膈及肺门肿大淋巴结相仿（图2-c）；左侧肩胛骨骨质破坏并软组织肿块无明显变化；心包增厚并少量积液，考虑心包转移，双下肺少量胸腔积液。

2010-05第5次改普来乐+DDP方案化疗。2010-06复查CT：右肺中叶肿瘤范围增大，伴右肺中叶实变；纵膈及肺门肿大淋巴结相仿（图2-d）；左侧肩胛骨骨质破坏并软组织肿块略大；心包少量积液明显减少；双下少量胸腔积液明显减少。

半月后第6次行健择+奈达铂+亚砷酸方案化疗。2010-08复查CT：右肺中叶肿块，右肺中叶实变；纵膈及肺门肿大淋巴结（图2-e）；左侧肩胛骨骨质破坏并软组织肿块；心包少量积液，影像大致同前。左下肺片状模糊阴影，考虑为炎症改变。

图2 患者治疗前后64排胸部CT检查结果 a第1次化疗前右肺中叶实性肿块，纵膈及肺门多发肿大淋巴结；b第2次NP方案化疗后右肺中叶肿瘤、纵膈及肺门肿大淋巴结较前缩小；c第4次NP方案化疗后右肺中叶肿瘤略增大，纵膈及肺门肿大淋巴结相仿；d第5次普来乐+DDP方案化疗后右肺中叶肿瘤增大，伴中叶实变，纵膈及肺门肿大淋巴结相仿；e第6次健择+奈达铂+亚砷酸方案化疗后右肺中叶肿块，中叶实变，纵膈及肺门肿大淋巴结相仿；f第7次健择+奈达铂+亚砷酸方案化疗后右肺中叶肿块范围较前略增大，侵犯邻近心包并少量心包积液，中叶实变，纵膈及肺门肿大淋巴结较前增大；g第8次NP方案化疗后1月复查右肺中叶肿块范围较前缩小，侵犯邻近心包并少量心包积液，中叶实变，纵膈及肺门肿大淋巴结与前相仿大；h第8次NP方案化疗后3月复查右肺中叶肿块范围较前无明显变化，右肺内结节较前增多，左肺及胸膜新出现多发结节，右侧少量胸腔积液，纵膈及肺门淋巴结肿大

2010-08第7次继续行健择+奈达铂+亚砷酸方案化疗。2011-01复查CT：右肺中叶肿块范围较前略增大，切面范围约52 mm×67 mm，不均匀强化，侵犯邻近心包并少量心包积液；右肺中叶实变；纵膈及肺门肿大淋巴结较前增大，不均匀强化（图2-f）；左侧肩胛骨骨质破坏并软组织肿块同前。肝、脾体积增大；肝脏多发直径5 mm～20 mm低密度结节，轻度环形强化，考虑肝脏转移瘤。ECT：全身骨多发性骨质代谢活跃，符合骨转移。

2011-01第8次行NP方案化疗。2011-03复查CT：右肺中叶肿块范围较前缩小，现切面范围约47 mm×31 mm，不均匀强化，侵犯邻近心包并少量心包积液；右肺中叶实变；纵膈及肺门肿大淋巴结与前相仿大，不均匀强化（图2-g）；左侧肩胛骨骨质破坏并软组织肿块同前；右肺内多个结节，部分较前增大；胸腰椎及肋骨多处高密度结节与前相仿；右侧右侧胸腔积液与前相仿。肝、脾体积增大；肝脏内结节较前缩小、减少。2011-04复查CT：右肺中叶肿块范围较前无明显变化，约47 mm×31 mm；右肺内结节较前增多，部分较前增大，左肺及胸膜新出现多发结节。右侧少量胸腔积液；纵膈及肺门淋巴结肿大（图2-h）；左侧肩胛骨及胸椎骨质破坏；以上均与前相仿。MR：脑部MRI增强扫描未见异常，颅骨多发骨质破坏，考虑为颅骨转移瘤。

2011-06患者因晚期肺原发性淋巴上皮样癌并发肺部感染去世。

2 讨论

1987年Bégin首次提出淋巴上皮样癌（lym?phoepithelioma?likecarcinoma，LELC），并发现LELC与EB病毒感染相关［1］。淋巴上皮样癌高发于东南亚一带，主要发生在鼻咽部，也少见于唾液腺、皮肤、肝脏、膀胱、胸腺及胃等其他组织器官［2-5］。原发性肺淋巴上皮样癌是一类非常少见的非小细胞肺癌，常为吸烟患者，与 EB 病毒感染密切相关［6，7］。CT是原发性肺LELC获得病理诊断前的主要检查手段，可表现为中心性或周围型类型，大多数肿瘤为中心型，表现为边界清楚，分叶状，包绕血管及支气管，淋巴结肿大多见，钙化少见［8，9］。病理诊断是肺LELC确诊的唯一手段，光镜下肿瘤细胞周围可见弥漫增生的淋巴细胞、浆细胞，并可见淋巴滤泡形成。LELC的诊断易与非霍奇金淋巴瘤及转移性鼻咽癌相混淆［10］，可用免疫组织化学染色法区分淋巴瘤和LELC。亚洲地区肺LE?LLC与EB病毒感染密切相关，EB病毒RNA（EBV?encoded RNA，EBER）在其它非小细胞肺癌缺乏表达，原位杂交EBER+为肺LELC诊断提供重要信息。

手术切除是原发性肺LELC主要治疗手段。类似于鼻咽癌，肺 LELC 对放化疗敏感［11，12］，但是由于发病率低，病例资料有限，目前缺乏标准的化疗方案。Liang等分析52例原发性肺LELC患者，发现肿瘤彻底根治性切除后，是否化疗对生存期没有影响；对于ⅢA期患者接受根治性切除后，辅助化疗能够改善患者预后［13］，对于有淋巴结转移的进展期肺LELC患者，术后可以接受辅助化疗［11］。对于不能手术切除的患者，单纯化疗能够减少部分患者肿瘤体积，进展期原发性肺LELC化疗及放疗相对敏感，以铂类为基础的两药联合化疗方案可作为一线治疗［12］。目前未见关于肺LELC化疗的前瞻性大样本研究报道，以铂类为基础的联合化疗方案见于一些病例报道。Ho等报道3例不能手术切除的进展期肺LELC患者，采用如下方案4个疗程化疗：5?FU（1000 mg/m2·d；1～4天）+甲酰四氢叶酸（200 mg/m2·d；1～4天）+顺铂（100 mg/m2；第1天），两个患者肿瘤缩小50%［14］。Abe等报道1例左下肺LELC患者，左下肺切除后1年2个月后出现胸膜增厚伴胸痛，进行4个疗程卡铂+紫杉醇方案化疗后，增厚胸膜及胸腔积液消失，胸痛症状缓解［15］。在本病例患者化疗过程中，患者对初次NP方案化疗敏感，原发肿瘤体积缩小较明显，2个NP方案疗程后出现耐药性，CT表型原发肿瘤增大，改用1次普来乐+DDP方案及2次健择+奈达铂+亚砷酸方案化疗，间隔一段时间后肿瘤对NP方案化疗敏感性增加，原发肿瘤和肝脏转移癌体积缩小（图2）。这一结果提示肺LELC对NP方案化疗敏感，交替使用NP方案可能优化化疗效果。尽管目前一些病例报道铂类为基础的联合化疗后肿瘤出现不同程度缩小，但缺乏相关化疗方案对患者中位生存时间影响的大样本随机对照研究，Chan等［16］报告了9例治疗LELC患者的情况，其中接受姑息性化疗的7例患者中，疾病缓解期3～6个月，总体生存期5～26个月，故进一步探索最优化化疗方案的大样本前瞻性研究具有重要临床意义。

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Treatment of primary pulmonary lymphoepithelioma?like carcinoma：a case report and litera?ture review

GAO Minnan1，DENG Baoping1，JIANG Haiming2，LIANG Yi2，ZHENG Junmeng1，WU Yingmeng2.
1Sun Yat?sen Memorial Hospital，Sun Yat?sen University，Guangzhou 510120，China.2Zhong?shan People's Hospital，Zhongshan，Guangdong 528403，China.

【Abstract】Lymphoepithelioma?like carcinoma（LELC）is a type of carcinoma associated with EB virus infection，and Southeast Asia is high?incidence area.It mainly happens in the nasopharynx，while primary pulmonary LELC is very rare of non?small cell lung cancer.CT is important for diagnosis，but pathological diagnosis is the only way to make a definite diagnosis.Surgical resection is the primary treat?ment of primary pulmonary LELC，chemotherapy is also an important treatment.This paper reports the di?agnosis and treatment of a primary pulmonary LELCpatient，and the related literatures of primary pulmo?nary LELCare reviewed and analyzed to provide ideas and reference for the treatment of these diseases.

【Key words】primary lymphoepithelioma?like carcinoma； lung； chemotherapy

中图分类号：R734.2

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.024

作者单位：1510120广州中山大学孙逸仙纪念医院；2528403广东中山中山市人民医院

通讯作者：高敏楠，Email：gaominnansun@sina.com

（收稿日期：2017-08-25）