泡沫硬化剂注射联合TriVex系统治疗下肢静脉曲张的临床分析

王国胜 罗庚 晏妮 叶沛强 袁振东 江宏

【摘要】目的 探讨分析泡沫硬化剂注射联合TriVex系统治疗下肢静脉曲张的手术方法、技巧及疗效。方法 纳入2014年10月至2016年4月在中山大学附属东华医院血管外科就诊的152例下肢静脉曲张患者，应用泡沫硬化剂注射联合TriVex系统进行治疗，评估治疗术后症状缓解，局部术区情况以及并发症发生率。结果 对152例220条患肢采用大隐静脉主干高位结扎抽剥后泡沫硬化剂注射联合TriVex系统透光旋切术治疗静脉曲张患者，术后下肢明显的曲张畸形静脉消失，无一例患者出现复发，下肢酸胀、乏力等临床症状缓解，溃疡创面愈合。并发症主要是隐神经损伤、皮下硬结、血肿形成、软组织感染、深静脉血栓。结论 大隐静脉高位结扎抽剥后泡沫硬化剂注射联合TriVex系统透光旋切术治疗下肢静脉曲张疗效显著，具有切口小、并发症少、复发率低等优点。

【关键词】下肢浅表静脉曲张；TriVex；泡沫硬化剂

下肢浅静脉曲张是血管外科的常见病，其中以大隐静脉曲张最为常见。严重的大隐静脉曲张保守治疗无效，常常需要手术治疗。而传统的大隐静脉高位结扎手术创口大、复发率高，对伴有血栓性静脉炎或下肢慢性溃疡的静脉曲张患者治疗效果不佳。随着微创技术、硬化剂注射等新技术应用于临床，血管外科在治疗静脉曲张的方法增多［1］。我们选择2014年10月至2016年4月在我院血管外科就诊的大隐静脉曲张患者，采用大隐静脉主干高位结扎抽剥后泡沫硬化剂注射联合曲张静脉刨吸术（TriVex系统）治疗下肢静脉曲张，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

152例下肢静脉曲张患者共220条患肢，其中男性62例，女性90例，84例为单下肢静脉曲张，68例为双下肢静脉曲张，年龄（46.4±14.6）岁，病史（15.2±2.7）年。入选标准：存在中重度的下肢静脉曲张畸形（CEAP分级为C2～C5级）；下肢长期有酸胀感、乏力及抽搐等不适或已出现色素沉着及溃疡等。所有患者术前均进行下肢静脉彩超检查，其中有45条患肢合并有血栓性浅静脉炎，同时行了静脉造影检查，确保下肢深静脉通畅。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 手术当日予腹股沟区及患肢备皮。要求患者站立，标记下肢曲张静脉团块轮廓。采用腰硬联合麻醉或插管全麻。

1.2.2 仪器设备 手术采用美国Smith?Newphew公司生产的第2代TriVex透光旋切系统（Smith and Nephew Inc.，MA，USA），由旋切刨刀头和带灌注功能的光源组成。肿胀液由0.9%生理盐水加肾上腺素2 000∶1配制而成。使用美国贝朗公司生产一次性抽剥管。泡沫硬化剂现用现配，由0.5%聚多卡醇注射液与空气1∶4通过三通管快速混合配成，配好后为乳白色微细泡沫剂。

1.2.3 手术步骤 在腹股沟韧带下方扪及动脉搏动，在其内侧做一长约3 cm横切口，找到大隐静脉主干，游离、结扎各分支，如发现淋巴结肿大或明显的淋巴管时则以丝线结扎两端淋巴管，防术后淋巴漏，大隐静脉近端高位结扎。在内踝前方切开约0.5 cm，找到大隐静脉起始部，远侧断端并结扎离断，近侧置入抽剥管至腹股沟韧带下方切口。如大隐静脉弯曲明显，无法以1根抽剥管自内踝大隐静脉穿通到腹股沟处，则分段置入多根抽剥管，打完硬化剂后抽剥。如主干局部抽剥不全的则直接旋切去除。根据术前标记穿刺曲张的浅静脉，每点注射稀释配好的泡沫硬化剂约2 mL。自近端抽剥大隐静脉主干，以驱血带加压下肢止血。约10 min后，松开驱血带，根据术前标记，在下肢曲张静脉的周围皮肤作多个小切口，各约0.3 cm，稍撑开，置入TriVex光源，灌注肿胀液，并探查曲张的浅静脉走行，可清晰显示静脉范围及轮廓，置入旋切刀头，在光源引导下进行旋切刨吸治疗。血栓性浅静脉炎的患肢直接将闭塞的浅静脉刨除（图1）。有溃疡创面则清创后再刨吸其基底部皮下的血管。旋切完成后再次以光源探查曲张的浅静脉是否已处理完全，冲洗，驱血带加后排出皮下积血和积液，缝合各切口。

图1 泡沫硬化剂注射联合TriVex系统手术图

1.3 术后处理

手术后予弹力绷带加压包扎，每隔2～3天换药，术后12天拆线，弹力绷带加压包扎改成穿医用弹力袜。围手术期不常规抗凝，如溃疡创面则应用抗生素治疗，口服地奥司明治疗，白天行走时穿弹力袜，约1～3个月。

1.4 观察指标

疗效判定标准：无肉眼可见的曲张静脉团块，临床症状消失或改善，溃疡创面逐渐愈合。并发症主要是隐神经损伤、皮下硬结、软组织感染、深静脉血栓等。

2 结果

2.1 手术完成情况

本组病例中，96条患肢（63%）主干得到一次性成功抽剥，47条患肢（31%）的主干行分段剥离，9条患肢（6%）的主干抽剥不全，直接旋切去除。每条患肢使用0.5%聚多卡醇约2～4 mL，平均3.2 mL，1∶4混合空气稀释配成泡沫硬化剂注入曲张的静脉内，每条患肢5个注射点。在下肢曲张静脉的周围皮肤作长约0.3 cm的小切口后置入TriVex光源，每条患肢常规行4～6个小切口，加上内踝及腹股沟处的切口，总长度平均为6.2 cm。

2.2 临床症状改善情况

所有患肢术后曲张畸形的静脉消失（图2），48条患肢行清创术，溃疡创面全部愈合（图3）。所有患者在6个月的随访时间无一例出现复发。

图2 术后曲张静脉消失

图3 术后溃疡创面愈合

所有患者术后下肢酸胀、乏力、瘙痒等症状缓解，45例浅表静脉炎患者术后疼痛症状消失。22条患肢有隐神经损伤症状，出现小腿内踝区域皮肤感觉异常或麻木，术后半年能恢复部分感觉。12条患肢出现皮下硬结，随访3～6个月后硬结基本消失。

2.3 并发症情况

8例患肢（3.6%）发生皮下血肿大于20 mL，平均34 mL，其中6例予加压包扎治疗后皮下血肿在1个月内吸收，2例血肿给予小切口引流后恢复正常。6条患肢出现局部软组织感染，经抗炎治疗后感染控制。有1例术后2周出现下肢深静脉血栓，给予导管溶栓治疗3天后下肢肿胀消退，予抗凝治疗半年，复查彩超示深静脉大部分再通，随诊没有出现明显的下肢肿胀。

3 讨 论

随着技术进步和外科手术治疗的不断改进，当前多种技术可以治疗浅表静脉疾病，局部压迫治疗、腔内激光或大隐静脉和交通支静脉射频消融（endovenous laser or radiofrequency ablation of saphenous and perforator veins）、静脉剥脱切除、硬化剂治疗、内镜筋膜下交通静脉离断术（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）；和刨吸 术（transilluminated powered phlebectomy，TIPP）［1-3］。刨吸术是替代传统静脉剥脱术的一种的微创方法，目前多数使用TriVex系统，该技术结合了3种技术［4］：肿胀麻醉协助手术层面；透照，便于直接观察静脉曲张；动力内镜下组织剥离，从而快速有效地去除静脉曲张切除。国外使用已有20多年，国内的使用基本同步并取得良好效果［5-7］。

传统的大隐静脉高位结扎手术有创口大及复发率高等缺点，对伴有血栓性静脉炎或下肢慢性溃疡的静脉曲张患者常常束手无策。TriVex旋切术适合大多数下肢静脉曲张患者，包括下肢浅静脉曲张、下肢浅静脉曲张伴慢性溃疡、下肢浅静脉曲张伴血栓性静脉炎等。该术式避免直接在溃疡创面区作切口，在光源引导下进行操作，一般不会遗漏曲张静脉，针对极严重的曲张静脉和浅静脉血栓，有较好的疗效，泡沫硬化剂注入血管后，可将血液从血管腔内排挤出去，而且不易被血液稀释和被血流冲走，迅速诱发血管痉挛。多点少量注射，可防止硬化剂进入深静脉，更好的驱血。娴熟的手术技巧能有效减少并发症，降低复发率。

TriVex手术在处理严重曲张静脉方面具有传统术式不可替代的优点，其并发症以术后局部感觉降低，皮下硬结、血肿以及感染为主，其中以局部感觉减退最为常见，发生率为10%，表现为小腿内踝上方麻木感，为刨吸曲张静脉时误伤伴行的隐神经所致。抽剥前将隐神经与大隐静脉适当分离可降低术后麻木感的发生率。另外局部感染是必须重视的问题，本研究中观察到术后感染发生率为2.7%。此6例感染患者术前均存在慢性溃疡。通过使用抗生素及换药治疗，1周内感染均有效控制。对存在高危感染因素的病人（高龄、糖尿病、局部慢性溃疡等），于术前和术后应用抗生素是预防和治疗感染的有效方法。

综合上述，大隐静脉高位结扎抽剥后泡沫硬化剂注射联合TriVex系统治疗下肢静脉曲张疗效确定，有切口小、并发症少、复发率低等优点，特别是伴有血栓性浅静脉炎或下肢慢性溃疡的静脉曲张，可作为临床优先选择。

参考文献

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Foam injection sclerotherapy combined with the TriVex system for treatment of lower limb vari?cose veins

WANGGuosheng，LUO Geng，YAN Ni，YE Peiqiang，YUAN Zhendong，JIANGHong.
De?partment of Vascular Surgery，Tung Wah Hospital Affiliated to the Sun Yat?sen University，Dongguan，Guangdong Province，523110，China.Corresponding author：LUOGeng，luogeng128@163.com

【Abstract】Objective To investigate the efficacy of foam injection sclerotherapy combined with the TriVex system for lower limb varicose veins and to determine the possible optimal surgical method that may yield the best outcomes.Methods 152 patients with varicose veins were included in this study and they underwent this combination treatment for lower limb varicose veins between October 2014 and April 2016.Results After high ligation and stripping of the main branch of the great saphenous vein，foam injection sclerotherapy and transilluminated powered phlebectomy（TIPP，TriVex®）was performed in the 152 patients（220 limbs）.Postoperatively，varicosity disappeared in all the treated lower limbs.None of the patients had a relapsed varicosity，with improvements in clinical symptoms such as soreness and fatigue of the lower limb.The ulcerative wounds in 48 limbs healed completely.Some complications were observed，including saphenous nerve injury，subcutaneous induration，hematoma formation，soft tissue infection，and deep venous thrombosis.Conclusion High ligation and stripping of the main branch of the great saphenous vein followed by foam injection sclerotherapy and TriVex?based TIPP ap?pears to be a promising minimally invasive（a small incision）strategy that is associated with improved outcomes（fewer complications and relapses）for lower limb varicose veins.

【Key words】lower limb varicose veins； TriVex； foam sclerotherapy

中图分类号：R654.3

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.019

基金项目：2015年东莞市科技计划医疗卫生类科研一般项目资助（201510515000675）

作者单位：523110 广东东莞 中山大学附属东莞东华医院血管外科

*通讯作者：罗庚，Email：Luogeng128@163.com

（收稿日期：2017-08-16）