改进型交锁髓内钉（Ⅱ型）在股骨干骨折闭合复位内固定中的应用经验

罗小东 王洪 郭万兴 陈林

【摘要】目的 探讨改进型交锁髓内钉（Ⅱ型）闭合复位内固定治疗股骨干骨折的疗效并总结经验。方法 我院骨科2014年7月至2016年7月共收治的股骨干骨折患者67例，其中采用改进型交锁髓内钉（Ⅱ型）内固定术治疗患者28例（交锁髓内钉内固定组），采用传统切开复位钢板内固定术治疗患者39例（普通钢板固定组），对比及分析两组治疗方法的手术情况及术后恢复情况和治疗经验。结果 接受改进型交锁髓内钉内固定术治疗患者的临床效果要明显好于传统的钢板内固定，具体表现在前者的术中出血量、术后疼痛严重程度及持续时间、术后并发症发生率、骨折愈合时间明显少于后者（所有P＜0.05）。交锁髓内钉内固定组中的平均手术时间长于对照组（P＜0.05）。结论 对于普通的股骨干骨折，采用传统的普通钢板内固定的手术方法应尽量少用；改进型交锁髓内钉（Ⅱ型）固定治疗股骨干骨折符合快速康复原则。

【关键词】股骨干骨折；复位；交锁髓内钉（Ⅱ型）；内固定术

股骨干骨折是指发生在内收肌结节近端至小粗隆以远5 cm的股骨骨折，临床常见于高能量创伤，创伤失血量多，治疗恢复期长，骨折不愈合、畸形愈合及内固定失效率高，由此可带来关节僵硬，骨质疏松，肌肉萎缩，残疾，肺部感染等并发症［1，2］，目前临床治疗以钢板和髓内钉内固定较为常用。本文研究对象采用闭合复位交锁髓内钉（Ⅱ型）内固定，手术微创，相比第1代交锁髓内钉（以梨状窝为入针点）取大转子顶点为进针点，进针点外移，主钉近端有5°左右外翻角，对手术体位及肥胖患者要求降低，能够更方便、快捷进钉，很好解决了第1代交锁髓内钉梨状窝进针的各种弊端［3］。与钢板内固定相比具有更明显优势，现具体汇报分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院骨科2014年7月至2016年7月收治的股骨干骨折患者67例，其中观察组28例（采用由大博颖精医疗器械有限公司生产的股骨髓内钉Ⅱ型闭合复位内固定），男16例，女12例，年龄（17～65）岁，平均（32.73±5.81）岁。AO分型，A型骨折5例，B形骨折12例，C型骨折11例；对照组39例（采用传统切开复位钢板内固定术），男21例，女18例，年龄（15～72）岁，平均（29.73±7.81）岁。AO分型，A型骨折8例，B形骨折18例，C型骨折13例。所有入选患者均符合股骨干骨折临床诊断标准，且患者均为闭合性损伤无其他合并损伤，都获得了9～12个月随访。比较两组患者的年龄、性别、骨折类型等无明显差异，具有可比性。

1.2 方法

所有患者术前均给予骨牵引制动，完善各项影像检查（健侧及患侧），做好股骨长度及髓腔大小测量、骨折分型等术前准备工作，受伤后5～7天手术。均给予腰硬联合麻醉。观察者：患者仰卧于骨科牵引手术床，患肢牵引复位，于股骨大转子上方取4～6 cm纵行切口，触及大转子顶点，于大转子顶点插入导针，C臂透视确定进针位置及方向，扩张器扩大入口，顺入口插入“金手指”，在牵引床牵引及助手辅助复位下（不要求完全复位），通过骨折远端，C臂透视确认后，顺“金手指”插入圆头导针，退出“金手指”，导针引导下以弹性扩髓钻逐级扩髓，安装定位系统后置入合适大小及长度主钉，分别用瞄准器置入远近端锁定。对照组：取大腿外侧切口，暴露骨折端，剥离骨折端部分骨膜后，尽量保护骨折块血运下手法解剖复位骨折，于外侧置入合适长度钢板，依次钻孔、测深、拧入螺钉固定，冲洗后，依层次缝合切口。2组术后均合理使用抗生素，根据患者恢复情况给予肢体功能锻炼。

1.3 观察指标

记录各项手术指标，包括手术时间、出血量、手术意外损伤；观察术后患肢功能恢复情况、疼痛情况、骨折愈合时间，有无切口感染、骨折畸形愈合、关节僵硬、肌肉萎缩、下肢深静脉血栓等并发症发生情况。

1.4 统计学分析

统计学软件采用SPSS19.0版，组间计量数据采用均数±标准差表示，行检验，计量资料行t检验，用P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术中均无血管神经等意外损伤；观察组术中出血量、骨折愈合时间短于对照组，手术时间长于对照组，组间有显著统计学差异（表1）；术后并发症发生率明显少于对照组，组间有显著统计学差异（表2）。两组患者术后疼痛VAS评分（表3），组间对比有显著统计学差异。

图1 典型病例影像图示A、B术前；C手术切口；D术后；E、F术后1个月；G、H术后3个月

3 讨论

骨折钢板内固定术曾经是临床上应用最广泛、通用性良好、操作相对简单的经典内固定方式，基层医院广泛采用该方法实施股骨干骨折的固定。但钢板内固定强调的是解剖复位，手术中要求骨折端暴露充分，因此导致骨折周围软组织剥离广泛、损伤严重，可能破坏了骨折端血运，属于偏心式的骨外固定方式，为非应力遮挡内固定方法。这种固定对骨痂的塑形有一定的帮助，但力臂较长，内翻或外翻成角易导致内固定失效。传统开放复位交锁髓内钉，同时破坏了髓内及髓外血管，影响了离心血流向向心血流转换及髓内和髓外血管重建，骨折延期愈合、不愈合率较高，同时，以梨状窝为入针点，位置偏内，对体位及患者要求高，术中易造成主钉位置偏移，近端外侧壁骨折，影响了交锁髓内钉的应用及推广［4，5］。

改进型交锁髓内钉（Ⅱ型），取大转子顶点为进针点，解决了梨状窝进针肥胖患者进针困难、股骨颈损伤、体位摆放要求高等各种弊端［5］。也减少了手术并发症、没有明显增加软组织损伤程度、手术造成出血量减少、术后肢体功能恢复快、疼痛程度减轻，并发症发生率降低［6］。但改进型交锁髓内钉（Ⅱ型）同样要面对交锁髓内钉内固定可能存在的容易肢体短缩、旋转的问题。本文改进型交锁髓内钉（Ⅱ型）组手术时间长于对照组，与术中透视人员防护、闭合复位技巧灵活掌握程度等有关。

作者体会围手术期的几个关键步骤应值得注意，①骨折复位问题；②肢体短缩问题；③肢体旋转问题；④主钉准确置入问题。复位过程是在牵引床牵引、C臂机引导下进行的，术中须与助手配合良好，对术者三维空间定位能力及医院硬件要求较高，对难复性骨折为减少X射线暴露及手术时间，可考虑斯式针固定远近端主要骨折块辅助复位，必要时可小切口（3～5 cm）辅助复位，对术后手术效果影响有限［6］。肢体短缩问题，要求术前应投影健侧影像，准确测量股骨长度，术中骨折复位后，行髓内钉锁定固定前再次测量患肢长度，避免术后肢体短缩发生。肢体旋转在髓内钉固定骨折病例中发生机率较高，特别是闭合复位及粉碎性骨折，缺少术中直接观察及参考，多数学者认为可通过测量肢体长轴，髂前上棘至足第1、2趾间连线通过髌骨中点判断，但误差较大，术中可进一步参考AO组织提出的骨折端旋转畸形三方法［7］：小转子的形状（小转子形状征）；近端和远端主要骨折块的皮质厚度（骨皮质台阶征）；骨直径的差异（直径差异征）综合考虑。在主钉的置入过程中，正确的进针点及远骨折端髓腔髓内钉中置是成功关键。合理扩髓，选择合适大小的主钉，可防出现主钉变形、近端外侧皮质崩裂，内外翻畸形等并发症［8］，术前做好影像评估［9］，术中须多次透视确认，必要时果断改变手术方式。

总之，闭合复位具有创伤小，改进型交锁髓内钉（Ⅱ型）内固定固定可靠、术中透视避免了意外损伤，骨折愈合快、肢体功能康复快等优点［10］，符合BO技术的主要理念：寻求骨折稳固和局部软组织完整之间的一种平衡。但要选择好适应症，术前做好全面检查及评估，术中认真仔细操作，根据复位及手术情况灵活掌握手术方式。

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The treatment experience of femoral fractures by using second generation of interlocking intra?medullary nails

LUO Xiaodong，WANG Hong，GUO Wanxing，CHEN Lin. Department of Orthopaedics，Lufeng People’s Hospital，Lufeng，Guangdong 516500，China.

【Abstract】Objective To summarize the experience of the closed reduction/interlocking intramedullary nails（Ⅱ type）in treatment of femoral fractures. Methods A total of 67 cases were treated in our hospital from July 2014 to July 2016，in whom 28 cases were performed the surgical approach of closed reduction and interlocking intramedullary nails（Ⅱtype）fixation（observation group），39 underwent traditional open reduction and plate internal fixation（control group）. The clinical data were collected and analyzed and our experience was summarized. Results The patients received closed reduction and interlocking intramedullary nails（Ⅱtype）fixation showed better efficacy which were less intraoperative blood loss，smaller postoperative complications，shorter fracture healing time when compared with those undergoing traditional open reduction and plate internal fixation（all P values less than 0.05）. However， there was longer operative time in observation group than that in control（P＜0.05）. Conclusion For femoral fractures，the traditional method of internal fixation with ordinary steel plate should be used as little as possible. interlocking intramedullary nails（Ⅱ type）and internal fixation in the treatment of femoral fractures conform to the principle offast track surgery.

【Key words】femoral fracture；reduction；interlocking intramedullary nails；internal fixation

中图分类号：R683.42

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.016

作者单位：516500广东陆丰 陆丰市人民医院外一科

通讯作者：罗小东，Email：dddong804@163.com

（收稿日期：2017-08-07）