连续无创血压监测系统在产科麻醉的应用

杨秀环 梁华杰 梁秀生 林宗航 陆文敏 苏适夷 李恒

【摘要】目的 探讨连续无创血压监测系统（CNAP）CNAPTMmonitor 500比较传统的无创袖带血压（NIBP）监测系统应用于腰硬联合麻醉后剖宫产监测低血压发生的时效性。方法 选择85例产妇在腰硬联合麻醉下行剖宫产术。总共有1040对产妇的收缩压和舒张压被监测，间隔周期为3 min，观察时间为麻醉前到胎儿娩出后，并记录新生儿的脐静脉血气分析和Apgar评分。结果 相比NIBP，每一周期CNAP能监测的最低收缩压平均值（103±20.6 mmHg）明显低于（P＜0.05）NIBP的平均值（116±17.9 mmHg）和最高的CNAP收缩压平均值（120±19.6 mmHg）。低血压定义为收缩压低于90 mmHg，CNAP监测组低血压的发生率70.58%，而NIBP监测组低血压的发生率为35.29%。当CNAP监测的低血压（收缩压为＜90 mmHg）时，未发现胎儿酸中毒（脐静脉血pH值＜7.25）。结论 CNAP能够比NIBP监测出更多的低血压事件，而且动脉血压明显低于NIBP监测系统。从胎儿利益的角度出发，CNAP的监测比NIBP更适于需要腰硬联合的产科手术。

【关键词】产科麻醉；血压；低血压；监测技术

腰硬联合麻醉大大降低了产科产妇的术后并发症和死亡率，然而麻醉后的低血压仍是椎管内阻滞常见的并发症，低血压的发生率高达95%［1］。除了低血压，低血压伴随的并发症如恶心、呕吐、头晕的发生率为25%［2］。低血压对胎儿的影响仍不清楚，但可能造成胎儿的潜在伤害，同时胎儿氧供强烈依赖于产妇的动脉血压，因而指南推荐密切关注产妇的动脉血压，及时处理低血压的发生。常用的血压监测方法主要有无创袖带血压（non?invasive blood pressure，NIBP）与有创血压监测，但分别因缺乏时效性和有创而限制其临床应用［3］。目前连续无创血压监测系统（continuous noninvasive arterial pressure measurement device，CNAP）［4］在全麻中应用具有与有创动脉血压高度的一致性［5］。本研究的目的是，与NIBP比较，探讨CNAP在腰硬联合麻醉后剖宫产监测低血压发生的时效性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究得到清远市科技计划项目的支持，所有病人均签署知情同意书。选择85例在腰硬联合麻醉下行剖宫产的孕妇。入选标准：孕周大于35周，选择腰硬联合麻醉。排除标准：年龄小于18岁，有心脏心肌炎疾病、血管疾病（雷诺综合征、动脉硬化、近期血管外科手术）及腰硬联合麻醉禁忌症的患者。

1.2 方法

患者入室后，进行心电、血压和血氧饱和度监测，给予500 mL乳酸钠林格液进行液体预充，CNAP（CNAPTMMontior 500，CNSystems Medizintechnik AG，Graz，Austria，以下简称CNAP）和NIBP同步进行血压测量。CNAP装置包括双指袖套、上肢袖带和压力传感器。本研究采用中指和食指进行血压采集。CNAP的手指袖套和校正袖带静脉置管在同一侧手臂，NIBP在另一侧手臂。NIBP的基础值为患者入室后的第一次测量值，CNAP可设置为每5、10、20搏一个平均血压，本研究采用的是每10搏一个平均血压。CNAP的血压在第一次测量NIBP时进行校正，随后校正周期是30 min。NIBP测量周期是3 min。临床工作者根据CNAP的测量值进行低血压处理。腰硬联合麻醉的体位为左侧卧位，使用驼人集团的腰硬联合麻醉包，使用等比重的罗哌卡因10～12.5 mg。注射完罗哌卡因后，产妇的手术床向左侧倾斜30°。低血压的处理有以下几种方法：①当收缩压低于90 mmHg时，注射1 mg的重酒石酸间羟胺，重复使用直至血压正常。②快速补充500 mL胶体。记录产妇入室后到胎儿娩出期间的血压数值，以及对Apgar 1 min、5 min、10 min的评分，和脐静脉的血气分析进行记录。

1.3 统计学分析

采用SPSS16.0软件，计数资料采用平均数加减标准差表示，两两比较采用单因素方差分析，计量资料采用卡方检验，显著性差异采用P＜0.05进行描述。

2 结果

本研究有94位产妇入选，但有4位患者因为焦虑导致手指移动过多，造成数据产生偏倚，剔出本研究。后期因为数据记录的技术问题，本研究又剔除了5位患者。因此，本研究收集了85例产妇，产妇的一般情况无特殊（见表1）。在CNAP组，25例为正常血压组，60例为低血压组，低血压发生率为70.58%；在NIBP组，55例患者为正常组，30例为低血压组，低血压发生率为35.29%。两组低血压发生率比较，差值有统计学意义（卡方检验，P＜0.05）。产妇入室后，即给予乳酸钠林格氏液500 mL，当出现CNAP＜90 mmHg，立即给予血管活性药物间羟胺1 mg处理。患者出现恶心、呕吐、胸闷的例数为16例，发生率为18.8%。

脐静脉血气分析（见表2）未见明显的酸中毒。Apgar评分没有明显的差异，提示Apgar评分与血压的相关性不大。

图1显示的是低血压的发生次数（低血压为收缩压低于90 mmHg），在85例患者中，CNAP发现60例（70.58%）低血压患者，而NIBP发现30例（35.29%）低血压患者，两者间的差异有统计学意义（见表3）（P＜0.05）。

图2显示两种设备监测的收缩压数值。CNAP显示了每一个周期的最高收缩压和最低收缩压。CNAP所监测的最高收缩压的数值是（120±19.6 mmHg），最低的收缩压数值是（103±20.6 mmHg）。

图1 低血压事件发生率

CNAP：无创连续血压监测；NIBP：经典袖带血压监测

相比较NIBP，CNAP监测所得最高的收缩压和NIBP的数值（116±17.9 mmHg）有统计学意义（P＜0.05）。CNAP监测最高的收缩压和最低收缩压有明显的差异（P＜0.05）。

图2 血压平均值

NIBP：经典袖带血压的平均值；CNAPMIN：无创连续血压监测的最低血压平均值；CNAPMAX：无创连续血压监测的最高血压平均值

3 讨论

本研究目的探讨用无创连续性动脉血压监测系统CNAP，比较常规的血流动力监测系统NIBP，在产科麻醉中发现低血压事件的时效性。本研究得出的结论如下：①连续血压监测系统能更早发现更多的低血压事件；②CNAP监测的收缩压数值比NIBP低；③根据低血压定义为收缩压低于90 mmHg时，CNAP的检出率是70.58%，NIBP的检出率是35.29%。

既往临床实践更多关注产科麻醉后低血压的处理。低血压引起产妇的不良反应包括：不愉快、头晕、恶心和呕吐。低血压引起的新生儿潜在的副作用包括脐血流的低灌注，和伴随的缺氧和酸中毒［6］。因此，产科麻醉后的仰卧位低血压综合征的关注要点为预防发生与及时的处理［7］。改变体位，预充胶体液和预防性运用血管活性药物可减少低血压的发生率，但仍有55%～91%的低血压发生。因此通过更适合的设备发现低血压事件是很有必要的。

对研究目的而言，设定的血压测量周期可能是监测低血压事件的关键因素，但目前尚未有循证医学的证据和临床指南明确指出，NIBP的最佳血压周期的具体数值。一般国内，30 s到5 min是常用的周期。血压监测的周期越长，低血压越难发现。反复的NIBP血压测量会带来不适。鉴于上述原因，本研究采用的血压测量周期为3 min。更短的NIBP测量周期也许能发现更多的低血压事件。有研究将NIBP周期设定为1 min，尤其是在麻醉前后5 min，这似乎是不错的建议。然而，反复的NIBP血压测量会带来不适。NIBP的最佳测量周期是从临床实践中总结得出。然而选择的周期再短些，NIBP与CNAP的差别会更小。我们的结果支持在产科麻醉后的前5 min中实行更短周期的血压测量。

数据表明，连续血压监测能更早发现更多的低血压事件，比起标准3 min的NIBP血压测量。低血压发生率基于CNAP时为70.58%，而基于NIBP时，低血压的发生率为35.29%。因此非连续的血压监测会错过50.00%的低血压事件或者延迟发现低血压。本研究发现，相对于正常血压产妇的新生儿，低血压患者的新生儿的脐静脉血气PH值没有显著性的降低。可能是因为本研究依据CNAP所测出的低血压进行及时处理，进而减少了低血压的持续时间，减少酸中毒的发生。

有研究显示，CNAP与有创动脉血压监测相比较，具有良好的一致性［8，9］，且两者相关性是十分稳定的［10］。但本研究的焦点并非集中在袖带血压、有创动脉血压和无创动脉血压的精确差值上，本而是在于CNAP能够提供更迅速的低血压监测。

总之，本研究的数据提示：产科麻醉中进行非连续的血压监测（测量周期为3 min），会遗漏较多低血压的事件；而CNAP连续血压监测可更早发现明显的低血压事件；在非连续性的袖带血压监测中，3 min的时间周期似乎是不够的，更密集的血压监测在产科麻醉是值得提倡的。

参考文献

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The application of continuous noninvasive arterial pressure measurement device in obestric anesthesia

YANGXiuhuan，LIANGHuajie，LIANGXiusheng，LIN Zonghang，LU Wenmin，SU Shiyi，LI Heng.
Department of Anesthesia，the Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University（Qingyuan People′s Hospital），Qingyuan，Guangdong 511518，China

【Abstract】Objective To investigate the reliability of continuous noninvasive arterial pressure measurement device（CNAP）CNAP™ monitor 500 for detecting hypotensive episodes for caesarean section in spinal anesthesia（SPA）.Methods Eighty?five women undergoing caesarean section under SPA were included in the study analysis.A total of 1040 NIBP measurements were obtained at 3 min cycles，starting from before SPA，continuous noninvasive arterial pressure measurement until delivery.Blood gas analysis of umbilical vein in neonates was analyzed，and Apgar score of neonates were recorded.Results When averaged over all cycles，the lowest systolic BP identified by CNAP in each cycle（103±20.6 mmHg）was significantly lower than the average of the NIBPmeasurements（116mmHg±17.9mmHg）and highest CNAPaverage（120±19.6 mmHg）（all P values ＜0.05）.Hypotension（systolic BP＜90 mmHg）was detected in 70.58%of the patients based on CNAP and in 35.29%based on NIBP.Fetal acidosis defined by an umbilical vein pH under 7.25 did not occur when the lowest systolic BP measured by CNAP was under 90 mmHg.Conclusions The CNAP device detected more hypotensive episodes after SPA and lower BPwhen compared with NIBP.BPmonitoring based on CNAPmay improve hemodynamic management in the patient population with potential benefit for the fetus.

【Key words】obestric ananesthesia；blood pressure；hypotension；measurement techniques

中图分类号：R614

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.011

基金项目：清远市科技计划项目（2015B025）

作者单位：511518广东清远广州医科大学附属第六医院（清远市人民医院）麻醉科

通信作者：杨秀环，Email：76120282@qq.com

（收稿日期：2017-08-05）