乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经对患者临床症状及远期生活质量的影响

谷佃宝 张健*桑节峰 夏扣柱 刘斌

【摘要】目的 观察在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经（ICBN）对患者临床症状及远期生活质量的影响。方法 对我院收治的200例行乳腺癌根治术的乳腺癌患者临床资料，进行回顾性分析，其中保留肋间臂神经128例（观察组），切除72例（对照组），比较两组患者在术后1周、1个月、3个月、12个月及36个月，肋间臂神经综合征发生情况及患者焦虑、生活质量的变化情况。结果 与对照组比较，保留组患者肋间臂神经综合征发生率低，且恢复时间较短，恢复程度高；保留组患者术后的焦虑程度低于对照组（P＜0.05），患者的远期生活质量显著优于切除组（P＜0.05）。结论 保留ICBN有助于减少患者肋间臂神经综合征的发生，降低、消除患者的焦虑情绪及提高远期生活质量。

【关键词】肋间臂神经；肋间臂神经综合征；临床症状；远期生活质量

大约98.4%的正常人拥有肋间臂神经（inter?costobrachial nerve，ICBN），乳腺癌实施腋窝淋巴结清扫中，缺乏ICBN的保护，可造成多数患者在行腋窝淋巴结清扫术后出现患侧皮肤感觉异常、疼痛、运功障碍等并发症，即肋间臂神经综合征，严重影响病人术后生活质量［1］。约10%～60%的乳腺癌手术后患者合并有不同程度的ICBN损伤表现，随着对ICBN认识的深入，保留ICBN可有效减少患者术后肋间臂神经综合征发生率［2，3］，但关于ICBN与肋间臂神经综合征的关系存在一些争议［4］。本研究对保留及切除ICBN后患者临床症状及生活质量进行比较，观察ICBN对患者远期生活质量的影响，并对当前肋间臂神经综合征与ICBN的相关性研究以供一些证据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011年4月至2015年3月收治的200例乳腺癌患者，患者年龄32～68岁，平均年龄（42.3±9.7）岁，其中Ⅰ期102例、Ⅱ期78例、Ⅲa期20例，所有患者均为女性，行乳腺癌根治术，其中保留ICBN患者128例，切除ICBN患者72例，患者分为观察组（保留ICBN）及对照组（切除ICBN），两组患者在年龄、病情方面均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 保留组手术操作 行腋窝淋巴结清扫术过程中，首先清除腋静脉周边脂肪组织，再由腋部内上侧向外下侧清扫，位于第2肋间与胸小肌外侧缘后方交界处，可见与胸长神经走向垂直的直径约2 mm神经穿出即为ICBN，沿神经走行由内至外剪开其浅面的软组织，追踪游离至远端达上臂内侧，ICBN多为2支，部分为1或3支，在妥善保护后，继续向下游离清扫其余腋部淋巴。

1.2.2 切除组手术操作 在清扫腋窝时连同ICBN一并切除，在计划保留ICBN手术中，在术中若发现腋窝淋巴结明显肿大或与之有粘连及合并有腋臭者，则放弃保留。

1.3 观察指标

1.3.1 患者肋间臂综合征的观察 患侧皮肤感觉异常：以扣诊锤的针头部位检查患侧上臂皮肤的感觉变化，结合患者主观感觉，评价患者感觉异常的发生情况，患者存在感觉减退、感觉麻木、蚁行感、烧灼感等视为感觉异常，以针刺法判定感觉障碍范围。

上肢水肿：观察患者术后有无出现患肢水肿，并记录上肢出现水肿的时间、持续时间及消退时间。

上肢运动功能障碍：观察患者术后患侧上肢上举、外展、负重过程中是否伴有肩关节运动受限、肌力低下、运动后迅速出现疲劳及精细运动困难等。

1.3.2 患者疼痛情况的观察 记录患者术后出现的疼痛程度、疼痛部位及疼痛类型，患者疼痛程度参照《世界卫生组织疼痛分级标准》。

1.3.3 患者焦虑情况的测定 追踪记录患者焦虑情绪变化情况，患者焦虑情况采用患者主观焦虑《汉密顿焦虑量表》（HAMA）评分结合患者去甲肾上腺素（NE）及神经肽（NPY）水平的客观指标对患者焦虑情况进行评价。

1.3.4 患者远期生活质量及局部转移率、复发率 采用欧洲癌症研究与治疗组织设计的《乳腺癌患者生命质量测定量表 QLQ?BR53》［5］检测患者术后及远期生活质量的变化情况。

1.3.5 随访时间及方式 分别在患者术后1周、1个月、3个月、12个月、36个月时间点对患者肋间臂综合征、疼痛、焦虑及其生活质量进行跟踪记录。随访方式以定期复查及登门随访为主，部分患者采用电话随访或微信随访，在随访期间所有患者均得到各时间点随访数据，未有病例脱落。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0软件进行数据处理，其中计数资料采用χ2检验，计量资料采用平均数±标准差（x±s）表示，组间差异比较采用t检验，P＜0.05表明组间差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后肋间臂神经综合征的发生情况

观察组患者在治疗后肋间臂神经综合征的发生情况均低于对照组，对照组术后9例无明显感觉异常，63例出现不同类型的感觉异常，其中24例出现感觉麻木，20例出现感觉退化，10例出现烧灼感，9例出现腋窝无汗；观察组术后98例未出现感觉异常，30例出现感觉异常，其中14例出现感觉麻木，10例出现感觉退化，4例出现烧灼感，2例出现腋窝无汗，两组患者肋间臂神经综合征的发生率具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者患侧上肢水肿及运动障碍发生情况对比同样具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者在经过简单治疗及运动训练后，上肢水肿及运动障碍完全消失，恢复时间不具有统计学意义（P＞0.05）；观察组患者在术后36个月，除1例外其他患者感觉异常均全部消失，对照组患者在术后36个月，大部分患者感觉异常基本消失，但仍有3例患者患肢伴有烧灼感，两组患者感觉异常的恢复时间及恢复程度比较具有统计学意义（P＜0.05），结果见表1。

2.2 两组患者术后疼痛情况

与对照组比较，观察组患者术后疼痛发生率较低，对照组疼痛发生率为27.7%，观察组为14.8%，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05），对照组20例患者出现疼痛，Ⅱ级11例，Ⅲ级6例，Ⅳ级3例；观察组19例患者出现疼痛症状，其中Ⅱ级12例，Ⅲ级7例，未出现Ⅳ级疼痛患者；观察组患者在术后36个月，仅1例患者伴有疼痛，对照组12个月后7例患者伴有疼痛，36个月后仍为7例；结果表明观察组患者疼痛发生率、疼痛程度及恢复时间均低于对照组，由于患者Ⅰ级疼痛不影响患者正常生活，本结果未对Ⅰ级疼痛进行统计，结果见表2。

2.3 两组患者术后焦虑程度比较

两组患者在治疗后一周内主观焦虑评分及客观指标间差异无统计学意义（P＞0.05）；表明手术过程对患者术后焦虑无影响；对照组患者在12个月后焦虑状态及客观指标发生较明显下降，但到36个月后仍存在焦虑情况；观察组患者在1个月后焦虑状态及客观指标发生明显下降，在术后12个月患者的主观焦虑已消失，客观指标也明显下降，结果表明保留ICBN患者的焦虑情绪的消除时间及程度均优于切除组，结果见表3。

2.4 两组患者术后远期生活质量比较

与对照组比较，观察组在治疗后1个月内临床症状及乳腺癌特异性症状均改善，总体健康状态评分上升，但组间差异不具有统计学意义（P＞0.05）；观察组在术后3个月临床症状及乳腺癌特异性症状显著改善，与对照组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），在术后12个月观察组患者临床症状及乳腺癌特异性症状及总体健康状态于对照组比较，均得到改善，组间差异具体有统计学意义（P＜0.05），表明保留ICBN对患者远期康复及生活质量具有改善作用，结果见表4。

2.5 两组患者术后复发率、转移率、近期存活率

两组患者在术后3年局部复发率、远处转移率及3年内生存率，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

在传统腋窝淋巴结清扫术中，因保留ICBN可能增加手术难度、违反无瘤原则，会增加乳腺癌局部复发风险而常被切除，但患者术后患侧伴有麻木、疼痛等感觉异常。ICBN为主司上臂内侧及腋窝区皮肤感觉的感觉神经，在手术中切断后产生的感觉异常难以通过药物得到控制，造成患者术后长期不适，增加患者的心理负担，对患者的生活质量及心理产生严重影响。近年来随着对ICBN研究的深入，对ICBN的保留不会增加手术难度、不延长手术时间，未增加患者局部复发及转移率，同时减少肋间臂神经综合征的发生，对ICBN的保留得到了广泛认可与支持［6，7］。保留ICBN患者患侧皮肤即便出现麻木、疼痛、烧灼感等感觉障碍，发生类型较少，程度较轻，多数感觉功能恢复较好，部分完全恢复［8］。

患者在术后出现麻木、疼痛等感觉异常，造成患者多疑、焦虑，对病情的治疗产生不确定感，增加患者的心理负担，是患者术后生活质量低下的重要原因［2，3，9］。本研究采用 HAMA对患者的主观焦虑情况进行评价，同时结合NE及NPY水平变化的客观指标对患者焦虑情况进行综合性评价。研究结果发现，患者在术后短期内均存在较严重的焦虑状态，随着时间的推移，保留ICBN的患者焦虑情况迅速得到好转（P＜0.05），NE及NPY水平同时显著下降，表明保留ICBN可有效降低患者焦虑情绪，减轻心理负担，增加治疗康复信心，提高生活质量。

乳腺癌患者生命质量测定量表（QLQ?BR53）是由欧洲癌症研究与治疗组织开发的，由癌症患者生命质量测定的核心模块QLQ?BR30及用于乳腺癌的特异模块QLQ?BR23组成。核心模块包括躯体、角色、情绪、认知及社会功能5个功能领域及疲倦、恶心、疼痛、失眠、厌食等9个症状领域及1个总健康状况组成［10］。对于功能领域和总体健康状况得分越高表示功能状况和生命质量越好，症状领域得分越高表示生活质量越差。特异性模块由体型、性功能、性乐趣、未来看法、系统疗法副作用、乳房症状、手臂症状及脱发引起烦恼等维度组成，其中体型、未来看法得分越高表示生命质量越好，其他指标则相反［11］。本研究通过对患者术后36个月的随访记录，发现保留ICBN的患者在术后3个月综合症状及乳腺癌特异性症状显著下降，总体健康状态显著改善，与对照组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），表明保留ICBN可有效改善患者术后远期生活质量。

本研究系统性地比较了乳腺癌患者在术中保留ICBN的意义，其中包括患者术后临床症状的发生率及恢复情况以及对患者远期生活质量。研究结果表明，保留ICBN对减低临床症状的发生、缩短恢复时间、提高恢复程度具有积极意义，同时对消除患者的心理负担，提高患者的整体生活质量同样具有重要意义，因此在手术过程中应尽量保留ICBN。ICBN的切除对患者手术后肋间臂神经综合征的发生及恢复具有显著影响，但并非所有切除ICBN患者均出现了肋间臂神经综合征，同时部分保留ICBN患者出现了肋间臂神经综合征，因此无法判定切除ICBN是引起肋间臂神经综合征的唯一原因，是否有其他因素参与还有待进一步深入研究。

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Effect of intercostobrachial nerve preservation by modified radical mastectomy on clinical symptoms and long?term quality of life in patients with breast cancer

GU Tianbao，ZHANGJian，SANGJiefeng，XIAKouzhu，LIU Bin.
Department of General Surgery，Ganyu District People's Hospital of Lianyungang City，Jiangsu 222100，China.Corresponding author：ZHANGJian，guxbdr@163.com

【Abstract】Objective To observe the effect of preserving intercostobrachial nerve（ICBN）on clinical symptoms and long?term quality of life in modified radical mastectomy.Methods The clinical data of patients with breast cancer after radical surgery in our hospital in 200 cases of breast cancer were retrospectively analyzed，including 128 cases of intercostobrachial nerve preservation（observation group），72 cases without intercostobrachial nerve preservation（control group）.The intercostobrachial nerve syndrome was recorded in one weeks after surgery，one month，three months，12 months and 36 months.The anxiety and quality of life were analyzed.Results Compared with the control group，the patients in observation group had lower incidence of intercostal nerve syndrome and anxiety，shorter recovery time，higher long?term quality of life（all P values less than 0.05）.Conclusion Retention of ICBN can help to reduce the incidence of intercostobrachial syndrome，eliminate anxiety and improve long?term quality of life.

【Key words】intercostobrachial nerve；intercostobrachial nerve syndrome；clinical symptoms；long?term quality of life

中图分类号：R655.8

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.009

基金项目：江苏省连云港市卫生科技项目基金（ZD201509）

作者单位：222100江苏连云港 连云港市赣榆区人民医院普外科

*通讯作者：张健，Email:guxbdr@163.com

（收稿日期：2017?05?25）