尾背侧入路在腹腔镜右半结肠癌根治术中的临床应用

曾海敬 吴祖光 李恩

【摘要】目的 探讨经尾侧入路腹腔镜右半结肠切除术的安全性和可行性。方法 回顾分析2016年1月至2016年12月，我科收治的需进行腹腔镜右半结肠癌根治切除术患者22例。按照采用尾背侧中间入路10例（简称尾背侧组）和尾腹侧中间入路12例（简称尾腹侧组）；两组患者均进行腹腔镜右半结肠切除术，对两组患者的手术时间、手术出血量、淋巴结清扫个数、切除的标本质量、术后首次排气时间及吻合口瘘发生情况进行记录，同时比较结果。结果 尾背侧组手术时间178.6±16.2 min、术中出血83.2±8.4 mL与尾腹侧组205.0±20.0 min、100.7±13.3 mL比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。尾背侧组清扫淋巴结数目15.7±1.9枚，术后排气时间2.8±0.5 d、切除标本中系膜保留完整10例、无吻合口瘘，无中转开腹、住院日12.6±1.2 d；尾腹侧组16.3±1.7枚、2.8±0.5 d、12例、0例、0%、平均住院日12.7±1.1 d比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。手术标本系膜完整两组均完整无破损，尾背侧组与尾腹侧组各出现术后并发症1例（淋巴瘘），均于术后第4天出现，保守治疗3天后治愈。结论 选择尾背侧入路在腹腔镜右半结肠癌根治切除术是安全的，可行的。

【关键词】结肠肿瘤；右半结肠；腹腔镜手术；尾背侧入路

腹腔镜根治性右半结肠术可分为头侧（腹侧面，即前面）入路与尾侧（腹侧面和背侧面，即前面或后面）的中间入路［1］。目前，国内外大多作者认为尾侧中间入路较头侧入路更易找到右腹膜后间隙，并行血管根部淋巴结清扫与高位结扎［2，3］。尾腹侧入路：从回盲部腹侧回结肠血管下方横弧形自然皱襞（即为小肠系膜根部投影线，从Treitz韧带到回肠注入盲肠部）切开腹侧膜桥。尾背侧入路：将回盲部翻上头侧，在右髂总动脉上约1.0 cm处可见所谓黄白交界线（肠系膜背侧投影线），可透视到右生殖血管与输尿管横骑该血管，在其内侧横弧形切开该线，即背侧膜桥［1］。三毛牧夫［2］及邹瞭南［4］认为，尾背侧中间入路（将回盲部向头侧翻起切开）较尾腹侧中间入路（回结肠血管下方切开）更易找到正确平面，减少术中出血。本文将探讨由尾背侧中间入路在腹腔镜右半结肠癌根治术的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年1月至2016年12月在我科分别接受收治的由尾背侧入路腹腔镜全结肠系膜切除术的10例右半结肠癌患者的临床资料，选取同期尾腹侧入路腹腔镜CME术12例的相关资料作为对照。术前内镜及影像学提示病灶：①位于回盲部、升结肠、结肠肝曲肿瘤；②肿瘤无远处转移证据；③病理活检证实腺癌。排除既往腹部手术史，合并肠梗阻及术前接收放化疗患者。

1.2 手术方法

两组均由同一组医生完成。采取气管插管全身麻醉。患者取仰卧位，呈大字形均采用5孔法，气腹压力维持在 12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。尾背侧组入路：脐下3～4 cm观察孔，脐下与耻骨联合中点为主操作孔（Trocar 10 mm），右下腹麦氏点、反麦氏点及左侧锁骨中线肋下缘点（Trocar 5 mm）。切开“黄白交界线”沿小肠系膜根部与后腹膜愈着形成黄白交界线（图1）进入肠系膜与后腹膜之间的融合筋膜，分离右结肠后间隙，拓展Toldt′s间隙。内侧至肠系膜上静脉左侧，外侧至升结肠内侧缘，上界分离至十二指肠降段，显露胰头（图2），再由腹侧切开解剖肠系膜上静脉及其属支，由下至上根部结扎回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管右支，扩大右半结肠时，根部结扎中结肠血管。进入拓展胰十二指肠前间隙后，于横结肠上区，胃大弯血管弓外（扩大右半结肠切除时应在弓内切开）离断胃结肠韧带，由右至左切开横结肠系膜，升结肠和盲肠侧腹膜（扩大右半结肠时，需清扫幽门下淋巴结，根部离断胃网膜右血管）。完成CME操作。尾腹侧组入路：脐下3～4 cm放置观察孔，左肋弓下2 cm为主操作空，反麦氏点为主刀操作空，右侧肋弓下2 cm，麦氏点为助手操作孔。显露右结肠系膜SMV主干、沿隆起回结肠血管蒂切开系膜，分离进入Toldt′s间隙，由下往上裸化清扫肠系膜上血管的右侧分支：结扎血管并由内往外侧拓展Toldt′s间隙，完成胰十二指肠上前间隙后清扫分离。于横结肠上区，胃大弯血管弓外离断胃结肠韧带，由右至左切开横结肠系膜，升结肠和盲肠侧腹膜，完成CME操作。（扩大右半结肠与尾背侧入路相同）。

体外吻合部分两法相同，上腹正中小切口：切除右半结肠和末端回肠15～20 cm，器械行回肠、横结肠侧侧或端侧吻合，关闭系膜，还纳腹腔。腹腔镜下冲洗腹腔，检查无明显出血、创面渗血，理顺肠管，右结肠旁沟留置引流管，关闭、术毕。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，分类资料以例数形式表示。计量资料组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

尾背侧入路组男性6例，女性4例，平均年龄59.0±6.4岁，体质指数（BMI）23.0±1.8 kg/m2，肿瘤位于盲肠6例，升结肠1例，结肠肝曲3例；临床分期Ⅰ期0例，Ⅱ期4例，Ⅲ期6例。中间入路组男性7例，女性5例，平均年龄59.0±7.0岁，体质指数（BMI）23.4±1.7 kg/m2，肿瘤位于盲肠5例，升结肠2例，结肠肝曲5例；临床分期Ⅰ期0例，Ⅱ期5例，Ⅲ期7例。两组在肿瘤位置、性别、年龄、BMI及术后肿瘤分期等方面均无统计学差异，详见表1。

图1 腹腔镜右半结肠癌根治术中尾背侧入路

A，红线为尾背侧入路切开线；B，黑线Todlts线，采用搭帐篷方式，拓展后腹膜间隙；C，切开结肠系膜与后方Toldt′s间隙会师；D，腔镜下右半结肠切除清扫情况

2.2 两组患者手术指标及术后并发症等比较

手术方面，尾背侧入路组手术时间178.6±16.2 min、术中出血 83.2±8.4 mL，与中间入路组205±20.0 min、100.7±13.3 mL比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。清扫淋巴结数目15.7±1.9枚，首次肛门排气时间2.8±0.5 d与中间入路组16.3±1.7枚、2.8±0.5 d比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组手术标本结肠系膜完整两组均完整无破损，无出现吻合口瘘，尾背侧入路组术后并发症1例，中间入路组术后并发症1例，均为在术后第4天出现乳糜漏，保守治疗后3天后治愈，两组无差异。详见表2。

3 讨论

以回结肠血管解剖投影为起始血管辨认标志是近年来开展的手术入路方式［5］，以肠系膜上静脉（SMV）为标记的尾腹侧中间入路法是常用的手术入路方式，肥胖患者结肠系膜较厚，回结肠血管及SMV的显露辨认较为困难，加之肠系膜区的小静脉分支丰富，小静脉抗牵拉能力差，因此分离肠系膜时极易导致出血，模糊手术视野。本组10例采用经尾背侧入路完成腹腔镜右半结肠全系膜切除术，认为手术入路明显，切开线好找，切开后较容易进入正确平面，对周围器官骚扰小，操作简便快捷。

根据作者经验总结，采用经尾背侧入路的特点包括，①对于初学者，能够正确容易进入右侧结肠后间隙（Toldt′s间隙），避免损伤输尿管及生殖血管。②对于肥胖患者结肠系膜肥厚，回结肠血管隆起不明显者，尾背侧入路不会因系膜脂肪厚，反复寻找时超声刀热烫脂肪液化致视野模糊，损伤重要血管引起出血；或是来回寻找间隙导致结肠系膜不完整。③尾背侧入路切开线明显，减少或避免损伤重要血管造成大出血，即使出血时也能迅速处理。④对助手、扶镜手要求相对较低，切开入路时助手要求显露部位明确，且系膜面展开范围明朗，系膜张力松弛容易把握；扶镜手手术视野场景转换及手术路线思路清晰，容易掌握，同手术者配合完成，使手术流畅，缩短手术时间。

由于经尾背侧入路处理结肠系膜沿SMV由下而上如同一张薄平面剪纸样，更快捷便利。因此对肥胖者尾背侧入路比中间入路更具优势。对于体瘦患者尾腹侧入路容易直破结肠系膜进入错误后腹膜间隙中，尾背侧入路相对不易出错。通过本组数据尾背侧入路在手术时间及出血量较尾腹侧入路具有一定优势（P＜0.05）。三毛牧夫［2］及邹瞭南［4］等认为，尾背侧将回盲部向头侧翻起的背侧入路较在回结肠血管下方中间入路，更易找到正确的右腹膜后间隙。

近几年随着筋膜解剖研究方面的进展和组织胚胎学为基础，临床实践比较，发现传统尾侧（腹侧）与尾侧（回盲部背侧）中间入路均可找到膜解剖标志，视乎后者较前者更易解剖分离，优点较多［1］。邹瞭南等［6］采用尾侧入路法腔镜右半结肠癌根治顺利完成进行报道。该研究回顾2014年1月至2105年12月90例手术患者的资料，手术平均时间146.8 min，术中失血量68.4 mL，肛门排气时间49.7 h，术后住院天数7.8天。淋巴清扫数目29.8枚，术后1例淋巴管瘘，无吻合口瘘。对于右半结肠手术，评判手术操作是否标准的主要原则包括全结肠系膜切除（CME）、D3根治术及notouch 技术［7，8］。邹瞭南等［4］张川［9］报道尾侧入路法可达到癌肿根治原则。夷青等［10］发现背侧入路较腹侧的中间入路能减少手术时间、术中出血量、降低中转开腹率，能清扫更多数量的淋巴结数。本研究采用两组入路在淋巴结清扫数目、结肠系膜完整、中转开腹手术方面比较均无明显差异。术后恢复情况术后首次排气，平均住院日、吻合口瘘、术后淋巴瘘方面均无显著差异。

综上所述，尾背侧入路法在标本系膜完整及清扫淋巴结枚数与中间入路比较无异，保证了手术质量控制。尾背侧入路显露容易，切开解剖标志明显，后腹膜重要器官输尿管易显露，容易精准进入正确外科平面，通过搭帐篷方法分离右侧结肠系膜间隙，能保持脏壁层筋膜完整性，再由腹侧切开轻松与后方间隙相通，并充分暴露肠系膜上静脉右侧血管根部，并能在血管根部结扎，实现CME和D3清扫。故将这两入路优点予合并，即先行回盲部背侧右侧腹膜后间隙分离至胰头，再转向腹侧行SMV及其分支解剖更合理［1］。

参考文献

［1］ 池畔.腹腔镜右半结肠癌根治手术入路的选择［J］.中华胃肠外科杂志，2016，19（8）：875-877.

［2］ 张宏，刘金钢，主译.腹腔镜大肠癌手术［M］.北京：人民卫生出版社，2015：16-133.

［3］ 郑民华，马金俊.腹腔镜右半结肠完整结肠系膜切除术［J/CD］.中华腔镜外科杂志（电子版），2015，8（1）：1-4.

［4］ 邹瞭南，熊文俊，李洪明，等.尾侧入路腹腔镜右半结肠癌根治术疗效分析［J］.中华胃肠外科杂志，2015，18（11）：1124-1127.

［5］ 马冰，杜晓辉，夏绍友，等.回结肠血管为入路标志的腹腔镜辅助下右半结肠根治术24例报告［J］.中国微创外科杂志，2013，13（6）：481-484.

［6］ 邹瞭南.腹腔镜尾侧入路右半结肠癌根治的安全性、可行性及临床应用价值［J］.中华结直肠疾病电子杂志，2016，5（6）：238-242.

［7］ Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized sur?gery for colonic cancer：complete mesocolic excision and cen?tral ligation—technical notes and outcome［J］.Colorectel Dis，2009，11（4）：354-364.

［8］ Heald RJ，Husband EM，Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence［J］？ Br JSurg，1982，69（10）：613-616.

［9］ 张川，孙跃明.腹腔镜下肠系膜上动脉为导向的尾侧中间入路右侧全结肠系膜切除［J］.中国肿瘤外科杂志，2016，8（10）：281-283

［10］ 夷青，申俊龙，吕顺军.背侧入路腹腔镜辅助右半结肠切除术的临床探讨［J］.中国医师杂志，2016，18（10）：1552-1554.

Clinical application of caudal?to?dorsal approach in laparoscopic right radical colon cancer resec?tion

ZENG Haijing，WU Zuguang，LI En.
Department of Gastrointestinal Surgery，Meizhou People′s Hospital，Meizhou，Guangdong 514031，China.

【Abstract】Objective To investigate the safety and feasibility of laparoscopic right hemi colec?tomy through caudal?to?dorsal access.Methods From January 2016 to December 2016，22 patients with right colon cancer who were treated in our department were analyzed retrospectively.In accordance with the middle caudal?to?dorsal access or intermediate approach during radical resection of colon，10 cases referred to as the caudal?to?dorsal group，and 12 cases performed by caudal?to?ventral approach were referred to as the tail?to ventral group.The operation time，blood loss，number of lymph node dis?section and quality of surgical specimen，time of flatus and stoma fistula were recorded at the same time and the results were compared between two groups.Results The operation time of the caudal?to?dorsal group was 178.6±16.2 min，the intraoperative bleeding was 83.2±8.4 mL，and when compared with caudal?to?ventral group，the differences were statistically significant（205.0±20.0 min and 100.7±13.3 mL，all P values ＜0.05）.Conclusion Using Caudal?todorsalaccess is safe and feasible for laparoscopic radical resection of the right colon cancer.

【Key words】right colonic tumor； laparoscopic surgery； caudal?to?dorsal access； caudal?to?ventral access

中图分类号：R56.9；R735.3+5

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.008

基金项目：广东省梅州科技计划项目科研课题（2016B038）

作者单位：514031广东梅州 梅州市人民医院胃肠外科

通信作者：曾海敬，Email：2344816@qq.com

（收稿日期：2017-06-08）