肠道支架联合腹腔镜手术在治疗结直肠癌并梗阻的临床研究

王怀明 唐小波 林晓生 郑逸锋 李威

【摘要】目的 探讨肠道支架联合腹腔镜手术在结直肠癌并梗阻的治疗的安全有效性。方法 回顾性分析2012年1月至2016年12月汕大医学院第一附属医院胃肠外科收治的25例结直肠癌并梗阻患者临床资料。所有患者均于支架置入术后2周行腹腔镜结直肠肿瘤切除并1期吻合术。结果 25例患者均成功置入结肠支架，病变部位包括结肠肝曲2例、横结肠1例，降结肠5例、乙降结肠交界2例、乙状结肠9例、直乙状结肠交界2例，直肠上段癌4例。20例患者在支架置入后接受了腹腔镜根治手术，4例因肝肺转移、1例因肿瘤浸润小肠实施姑息性手术。术后均无出现切口感染，无腹腔出血及吻合口出血等并发症；1例术后出现吻合口瘘，经保守治疗后痊愈出院。结论 肠道支架应用于结直肠癌并急性梗阻的治疗安全、有效；由于能够快速解除肠道梗阻，肠道支架放置有助于做好术前准备、实施根治性切除。

【关键词】肠道支架；结直肠癌；腹腔镜；肠梗阻

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，60%～70%以上的患者就诊时已属中晚期，其中8%～29%继发肠梗阻［1］，75%的结肠梗阻发生在降结肠、乙状结肠或直肠。传统的治疗手段为行急诊行开腹手术解除梗阻，一期行肿瘤切除并近端结肠造瘘，二期结肠造瘘口关闭。伴有结肠梗阻的患者因其无法也无时间进行充分的术前肠道准备及充分营养支持纠正水电解质紊乱，手术并发症发生率高达40%～50%，死亡率15%～20%，显著高于择期手术的0.9%～6.0%［2-4］。国内从上世纪90年代相继开展结肠支架治疗恶性梗阻，现已被越来越多的医师及患者接受［5］。目前研究认为，结直肠支架治疗恶性肠并梗阻患者外科手术前的减压过渡治疗，为择期手术做好充分准备这一治疗策略是值得推荐的。通过支架的成功置入，肠内容物可以通过而无肠穿孔发生，24小时内梗阻症状消失、结直肠减压，肠壁水肿消退，再择期行腹腔镜微创肿瘤根治或者姑息切除术。经过近20年的临床实践，结直肠支架治疗的疗效得到了众多研究者的肯定，是接触肠梗阻的快速有效的微创方法；而腹腔镜下结直肠癌根治术也是已经被证明的处理结直肠癌很好的微创方法，手术的近期及远期效果甚至比开腹手术更优。但支架置入术后再次肿瘤切除治疗没有统一的时间和标准。现对我院胃肠外科自2012年1月至2016年12月期间收治的结直肠癌并急性梗阻的患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2012年1月至2016年12月收治的25例结直肠癌并急性肠梗阻患者，其中男性患者18例，女性患者7例，平均年龄66.4岁，病人在入院后均通过腹部CT检查明确为结直肠癌并急性肠梗阻，且明确肠梗阻部位，清洁灌肠后经肠镜的辅助下放置支架，以及相关的病理检查证实：结肠肝曲2例、横结肠1例，降结肠5例、乙降结肠交界2例、乙状结肠9例、直乙状结肠交界2例，直肠上段癌4例。

1.2 器械

南京微创医学科技有限公司生产的MTN?C?L型号；聚烯塑料管制成三套管式输送器；超滑导丝、交换导管、软头硬导丝，双腔造影导管及球囊导管；STORZ高清腹腔镜。

1.3 支架置入前处理方法

患者入院后均完善血常规、凝血功能、给予禁食水、胃肠减压、灌肠、抗感染、补液、积极纠正水、电解质平衡失调等治疗。结肠支架术前使用生理盐水或肥皂水分次灌肠，观察到排出物颜色相对清亮后行结肠镜检查。内镜下进镜至梗阻部位，25例镜身均未能通过病变狭窄段。更换超选黄斑马导丝通过狭窄段后，沿导丝置入造影导管，X线造影测定狭窄长度，选择合适长度的支架，沿导丝置入金属支架，X线透视下释放支架，使狭窄段位于支架中段，观察支架完全展开后，吸尽肠腔内残余气体，退镜。

1.4 支架置入成功的判定

技术成功定义为能成功通过梗阻部位放置结肠支架，X线下观察支架完全展开，狭窄段位于支架中段；临床成功定义为肠梗阻解除，患者排便排气恢复，腹痛、腹胀、呕吐等症状缓解。

1.5 术后处理

监测生命体征、腹部情况，给予静脉补液，维持水电解质平衡，并重点加强肠内肠外营养支持治疗。所有患者观察营养状况的改变状况及肝肾功能、血糖和血脂的变化，均于2周后纠正营养不良等情况，再择期行腹腔镜微创治疗。手术后患者均接受长期随访。

1.6 腹腔镜手术

20例可行根治性手术患者均经脐缘构建监视观察孔，开始实施腹腔镜的全面探查。针对病灶部位的不同选取适合的肿瘤根治性切除手术，依照肿瘤的根治规律，先进行相应肿瘤引流区域的动静脉的游离与结扎，其次为结直肠系膜的游离，彻底清理结肠系膜内的淋巴组织［3］。其中4例因肝肺转移、1例因肿瘤浸润小肠的患者仍实施腹腔镜下肿瘤姑息性手术。

2 结 果

25例患者在结肠镜的引导下均成功置入支架，未发生穿孔现象。所有患者支架扩张良好，见大量粪便排出，患者腹痛、腹胀明显缓解。术后2周20患者在支架置入后接受了腹腔镜根治手术，4例因肝肺转移、1例因肿瘤浸润小肠实施腹腔镜下姑息性手术。术后均无出现切口感染，无腹腔出血及吻合口出血等并发症；1例术后出现吻合口瘘，经保守治疗后痊愈出院。

3 讨 论

近年来，国内外良恶性结肠狭窄和内瘘的金属支架治疗已广泛应用于临床，虽早期有不少报道结肠支架植入成功率低，有出现术后穿孔、移位等并发症，其应用一直备受争议，但随着此项技术的广泛应用，经验的不断积累，现报道的成功率高，越来越受临床医师青睐。最近，Kwak等［6］收集2005年1月～2011年12月的42例结直肠癌行支架置入患者，临床成功率高达92.9%，穿孔率4.8%。且有文献统计，支架置入相关的结肠穿孔率为4%～5%，病死率低于1%［7］。放置结肠支架最主要的适应证是恶性肿瘤引起的肠梗阻。

随着腹腔镜治疗技术广泛应用于结直肠癌的外科手术中，结直肠癌并急性肠梗阻患者由既往单一的急诊手术，逐渐演变成了支架置入后再序贯腹腔镜治疗方案。本次研究，我院该类患者住院后先通过内镜放置支架方法及时解除了的肠梗阻，待其病情肠梗阻完全改善，肠壁水肿消退、纠正水电解质紊乱及加强营养支持等治疗后再实施相应的腹腔镜手术治疗。具体包括腹腔镜直肠癌根治手术、乙状结肠癌根治术、左半结肠切除术等。结果全部患者的结肠置入手术均非常成功，术后无发生出血、支架脱落、肠管穿孔等并发症。在25例患者当中，有20例经过术前评估，适合择期行腹腔镜下的根治性手术，4例因肝肺转移、1例因肿瘤浸润小肠实施腹腔镜下姑息性手术。所有患者均可得到最微创的治疗方法，术后无出现切口感染，无腹腔出血及吻合口出血等并发症；1例术后出现吻合口瘘，经保守治疗后痊愈出院。吻合口瘘发生率与本科室同期行腹腔镜结直肠手术患者吻合口率相当。

选择在结直肠支架置入术后2周再行腹腔镜下肿瘤切除治疗，解决了肠梗阻引起的水电解质紊乱、营养状态不良以及肠壁不同程度水肿、肠管周围炎症的问题，减少了结直肠壁水肿时进行端端吻合时吻合口瘘的发生。国内崔建等报道［8］，支架置入后10天较3天行腹腔镜治疗一期吻合成功率高，中转开腹率低，认为结肠癌伴肠梗阻支架置入后10天行腹腔镜治疗为宜。Kwak MS等［6］报道，结直肠癌并梗阻患者行结肠支架置入术后，应尽快完善术前评估及营养支持、纠正水电解质紊乱等术前准备，大多能够也应需要1～2周时间。相关文献报道也多数支持这个观点并获得较好的临床效果［9，10］。

当然，目前也有不少观点认为，结肠支架置入方法可能增加肿瘤转移、复发可能，并降低长期生存期，这也是欧洲胃肠內镜学会不推荐应用此类技术的原因［7］。笔者认为，结肠支架置入必然对肿瘤构成直接挤压，不可完全避免的穿孔则更可能使肿瘤种植扩散。国外也有文献证实，支架置入后血液中CK20 mRNA水平显著上升［11］。但Erichsen等［12］报道了2005～2010年1627例急诊切除和286例支架置入后切除的结直肠癌患者的生存情况。两组的Dukes分期和并存疾病状况相似，两者5年复发率分别是30%和39%。Kim等［13］收集了2009年5月～2012年5月结直肠癌并急性梗阻病例，其中支架置入后手术组27例，直接手术组29例。两组的3年总体生存和无复发生存无明显差异，支架置入过程中及置入后发生穿孔的病例，种植转移的比值比（OR）为46（P=0.016）。Matsuda等［14］发表的Meta分析研究1136例结直肠癌并梗阻患者，其中直接急诊手术组704例，而支架置入组432例。两组在总体生存、无病生存及复发率方面均无明显差异。

支架置入解除了梗阻，但是增加了肿瘤转移播散的可能性，这是不容置疑的，至于结直肠癌并急性梗阻的患者，究竟是采取哪一种治疗方式更加有利于患者？笔者认为，传统的开腹外科手术处理此类患者当中，多数因术中扩张胀大的肠管影响术野，加上患者一般情况差，多数存在水电解质紊乱及营养不良情况，且手术时间紧迫，不利于彻底行淋巴清扫，术后并发症多、病死率高。基于此，才有结肠支架置入术的兴起，经过20余年的发展，目前结肠支架置入技术已趋于成熟，手术风险小，效果佳，再有行腹腔镜肿瘤手术切除后，有规范化的放化疗、靶向治疗等综合治疗作为保障，肿瘤的复发率大大降低，患者的远期生存率能有一定程度提升。

总之，结直肠癌合并肠梗阻在肠镜下支架置入术后择期行腹腔镜根治术安全、有效、可行的。支架置入后2周左右时间再择期行腹腔镜手术能更有效降低手术后吻合口瘘的发生率，是值得推荐应用的治疗方法。

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The clinical research of intestinal stents combined laparoscopic surgery in the treatment of malig?nant colonic obstruction

WANGHuaiming，TANG Xiaobo，LIN Xiaosheng，ZHENG Yifeng，LI Wei.
Department of gastrointestinal surgery，The First Affiliated Hospital of Shantou Medical College，Shantou University，Shantou，Guangdong 515041，China.

【Abstract】Objective To evaluate the safety and efficacy of metallic stents for patients with acute malignant colorectal obstruction.Methods The clinical data of 25 patients with acute malignant colorectal obstruction who had been admitted to gastrointestinal surgery department of The First Affiliated Hospital of Medical College of Shantou University from January 2012 to December 2016 were retrospec?tively analyzed.All the patients were performed laparoscopic colorectal cancer resection and one?stage anastomosis two weeks after stent implantation.Results All 25 patients were successfully placed the stents in colon lesions，including colonic hepatic curvature in two cases，transverse colon in one case，descending colon in five cases，descending colon in two cases，sigmoid colon in nine cases，straight sigmoid colon in two cases and upper rectal carcinoma in four cases.Twenty patients underwent laparo?scopic radical surgery after stent placement，five cases palliative operation because of distant metastasis.There were no incisional infection，abdominal hemorrhage and anastomotic bleeding.Anastomotic fistula occurred in one patient and recovery through conservative treatment.Conclusion In our series，metal?lic stents were a safe and effective for malignant colonic obstruction.Because of the rapid removal of intestinal obstruction，placement of the intestinal stent was helpful for preoperative preparation and radical resection.

【Key words】intestinal stents； colorectal cancer； laparoscopy； intestinal obstruction

中图分类号：R656.9；R735.3+5；R735.3+6

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.006

作者单位：515041广东汕头汕头大学医学院第一附属医院通讯作者：王怀明，Email：195411803@qq.com

（收稿日期：2017-07-29）