经食道超声心动图用于控制性低中心静脉压下腹腔镜右肝切除术的临床观察

邓靖单 张岳农 曾志文 林跃华 罗荣 张伟强

【摘要】目的 评价在控制性低中心静脉压技术下行腹腔镜下肝切除术时应用经食道超声心动图监测心脏气栓的重要性。方法 拟定择期腹腔镜下右肝部分切除术的患者40例，性别不限，年龄38～73岁，体重40～90 kg，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级。采用简单随机数字表法，将其分为2组（n=20）对照组和控制性低中心静脉压组。控制性低中心静脉压组把中心静脉压控制在0～5 mmHg的较低范围内，对照组把中心静脉压维持在正常范围。两组患者均应用经食道超声心动图监测心脏是否出现气泡，并记录出现气泡的维持时间，若出现气泡则提醒建议术者行夹闭血管漏口等相关处理。记录两组患者术前术后的平均动脉压、心率、术中出血量、术后是否送ICU治疗、术后神经并发症情况。结果 与低中心静脉压组比较，对照组患者心腔内气泡发生以及术中出血量增高（P＜0.05）。两组患者术后的平均动脉压、心率、术后进入ICU治疗的发生率及神经并发症情况的差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 控制性低中心静脉压技术下行腹腔镜下右肝部分切除术可以减少术中的出血量。同时，应用经食道超声心动图监测心脏内的气泡，可以有效保证患者免受或减少气栓的威胁，保证患者安全。

【关键词】控制性低中心静脉压；经食道超声心动图；腹腔镜下肝切除术；气栓；脑损伤

近年来腹腔镜下肝脏切除术逐渐取代着传统的开腹方式。但由于二氧化碳气腹的存在，控制性低中心静脉压技术能否应用于腹腔镜下肝脏切除术存在不同意见［1，2］，主要的顾虑来自于术中腔静脉系的气栓。在人工气腹和低中心静脉压的双重作用下，气栓的发生率理论上将大大增加，威胁患者的生命安全。当前，将低中心静脉压技术应用在腹腔镜下肝脏切除术的循证医学证据仍然需要较多的积累［1］。经食道超声心动图监测是目前检测静脉气栓的最敏感的方法［3］，本研究拟评价应用经食道超声心动图监测心脏气栓的重要性，为控制性低中心静脉压在腹腔镜下肝切除术中的应用提供有意义的参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。拟定我院2016年4月～2017年8月期间行腹腔镜下右肝部分切除术的患者。共40例入组，性别不限，年龄38～73岁，体重40～90 kg，Child分级Ⅰ～Ⅱ级，ASA 分级Ⅱ或Ⅲ级。采用简单随机数字表法，将其分为2组（n=20）对照组和控制性低中心静脉压组。剔除有食道胃底静脉曲张的患者。两组在上述指标具有均衡性，可进行比较。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min静脉注射阿托品0.5 mg。入室后连接多功能监测系统监测BP、EKG、SpO2及BIS。开放外周静脉通路，常规麻醉诱导：静脉注射依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg后行气管内插管，连接呼吸机行机械通气，潮气量 8～10 mL/kg，通气频率 10～14次/min，吸呼比1∶2，吸入氧浓度80%，维持PETCO2为35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

麻醉维持：静脉输注异丙酚3～6 mg/kg·h和瑞芬太尼0.08～0.2 μg/kg·min，间断静脉注射顺式阿曲库铵0.02 mg/kg，吸入七氟烷呼气末浓度1.5%～2.0%，维持BIS值45～60。气管插管后行右侧颈内静脉及桡动脉置管，监测中心静脉压及有创动脉压。经口放置阿洛卡prosound经食道超声心脏探头，获取食道中段四腔心切面、双房切面等多个切面以观察液体容量及心脏功能，并监测心脏内的气泡及出现气泡的持续时间。

气栓程度分为五级。0级：各个切面均未发现气泡；1级：非连续性的单个气泡，且每个切面＜10个；2级：非连续成群气泡，每个切面＜10个；3级：连续的成群气泡（＞20个/切面）；4级：连续的成群气泡（＞20个/切面）且有大型气泡，充填右心房、右心室及右室流出道［1］。术中腹腔镜气腹压力不高于12 mmHg。

1.3 分组和观察指标

对照组不限制补液，维持正常的中心静脉压6～12 mmHg。控制性低中心静脉压组在切除肝脏前限制补液，把中心静脉压控制在0～5 mmHg的较低范围内，保持SAP≥90 mmHg。待肝脏切除下来后再行较积极的补液。每个小时均抽取血液化验监测血气分析及血乳酸值，视血气分析结果的变化酌情处理。

记录两组患者术前术后的平均动脉压、心率、术中的出血量、心脏内的气泡及出现气泡的持续时间、术后观察记录两组患者的苏醒时间、术后是否ICU治疗、神经系统并发症情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者一般资料具有可比性，各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。与C组比较，L组中气泡发生率、气栓的等级、气泡维持时间的数值均较高（P＜0.05），有统计学意义；两组术前术后的平均动脉压、心率、术后进入ICU治疗的发生率及神经系统并发症情况无统计学意义（P＞0.05），见表2、表3、表4。

3 讨论

肝切除过程出血的主要来源是肝静脉分支在横断平面的深处，肝静脉较大的分支出血即便用氩气刀、Tissuelink夹层密封等也很难控制，特别是行右肝叶手术时，在中心静脉高压的情况下，上述这种出血会加重。此外，高中心静脉压可损伤的肝静脉或下腔静脉的修复［4］。控制性低中心静脉压技术，把中心静脉压控制在0～5 mmHg的较低范围内，有效地减少了术中的出血量。这是因为中心静脉压较低时下腔静脉和肝血窦的压力也将相应地维持在较低水平，从而使得横断肝实质时出血减少。如果中心静脉压较低，汇入下腔静脉的肝静脉充盈度也将下降，外科医生钳夹肝静脉以止血的难度亦会随之降低。

近年来，腹腔镜下施行肝脏手术越来越广泛，术者处理肝离断面和肝脏血管时，较低的中心静脉压极有可能使气腹中的气体更容易进入腔静脉系统，从而造成气体栓塞。Makabe K和Otsuka Y等［5］人曾在猪的实验上证实在控制性低中心静脉压技术下行腹腔镜下肝切除术时，使用经食道超声心动图观测到气栓的发生率与气腹的压力正相关。Makabe K等［6］报道，气腹压力为15 mmHg时，气栓发生率为12.5%，气腹压力为20 mmHg时，气栓发生率为100%；12 mmHg以下的气腹压力是相对安全的范围。

经食道超声心动图监测是检测气栓的最敏感方法。在心脏直视手术中，通过经食道超声心动图观察心腔的气泡情况协助外科医生在心脏缝合后排出血液循环中的气体是一项重要的辅助手段，能有效减少术后神经系统并发症的出现［7］，这已成为一种共识。在另外一些非心脏手术中有可能发生气栓如坐位神经外科手术，经食道超声心动图的这项监测功能也得到了应用［8］。经食道超声心动图可以很直观地显示心腔内的情况，敏感地观察到心脏内气泡的出现，故能及时处理以避免更多的气体栓子进入循环中。在肝切除术中，可能损伤肝静脉、门静脉和肝血窦等组织，如损伤的破口没有被即时发现处理，在腔静脉压力较低时，空气则可能从这些破口进入血管中，特别是血管内外压力差值较大的情况下。这个时候就特别需要一些确切的监测手段及时反映循环系统中气泡的情况。而经食道超声心动图作为一种可视化技术恰恰可以满足这方面的需求。通过借助经食道超声心动图的成像，患者心腔内的情况一目了然，心腔内有无气泡，气泡量的多少，持续时间的长短均在超声图像中显露无遗。

在本研究中，在控制性低中心静脉压技术下行腹腔镜下肝切除术时，即使气腹压力控制在12 mmHg以下，气栓的发生率也确实高于非控制性低中心静脉压者（P＜0.05）。一旦发现心腔内出现气泡我们则将这些情况及时跟术者沟通，通过及时处理阻断气泡的产生，患者术后并未有神经并发症的发生。控制性低中心静脉压组其中一例患者行腹腔镜下右半肝切除术，术中见术野并无明显出血点，但TEE示心腔内有三级气泡。遂马上提醒外科医生检查可能存在的破口。经术者反复检查，最终在左半肝离断面发现一个肉眼难以看见的小破口，予及时结扎处理。虽然三级气泡持续时间约为14 min，但是患者术毕清醒拨管，无明显神经系统并发症。说明当心腔内出现气泡时，及时告知术者，处理阻断气体的入口，能够避免不良并发症的发生。两组患者术后的平均动脉压、心率的差异无统计学意义，也说明这些气栓并未对患者的循环造成明显影响。

综上所述，将控制性低中心静脉压应用在腹腔镜下肝切除术中，结合经食道超声心动图这种重要的监测手段可行，有必要。手术当中将经食道超声心动图观察到的气泡情况及时反馈给外科医生，从而作出及时有效的处理，提供安全保障。但本研究样本量较小，仍需进一步进行大样本的深入研究。此外，经食道超声心动图不能用于食道胃底静脉曲张的患者，在肝脏手术中具有一定的局限性。

参考文献

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Transesophageal echocardiography monitoring for laparoscopic hepatectomy combined with low central venous pressure

DENGJingdan，ZHANGYuenong，ZENGZhiwen，LIN Yuehua，LUORong，ZHANG Weiqiang.
Department of Anesthesiology，Meizhou People’s Hospital，Meizhou，Guangdong 514011，China.

【Abstract】Objective To evaluate the importance of transesophageal echocardiography（TEE）monitoring during laparoscopic liver resection under low central venous pressure.Methods Forty patients scheduled for elective laparoscopic hectomy，aged 38-73 yr，weighing 40-90 kg，of ASA physical statusⅡ orⅢ，were divided into two groups（n=20，each group），control group and low central venous pressure group（LCVP）.The patients of LCVP were performed laparoscopic liver resection with central venous pressure below 5 mmHg（0-5 mmHg），while those of control with a normal CVP.Transesophageal echocardiography（TEE）was used to monitor the bubbles in the heart in both two groups.Clinical parameters were recorded included mean arterial pressure and heart rate before and after surgery，the amount of bleeding，whether entered ICU after surgery and whether had neuropathic complications.Results Compared with LCVP group，the incidence of air embolism and the amount of intraoperative bleeding were increased in control group.No significant change was found in mean arterial pressure and heart rate after surgery，neuropathic complications and the admission rate to ICU between two groups.Conclusion Low central venous pressure reduced bleeding during laparoscopic liver resection.The application of transesophageal echocardiography to monitor the bubbles in the heart avoided the risk of air embolism.

【Key words】low central venous pressure； transesophageal echocardiography （TEE）；laparoscopic hepatectomy；aeroembolism；brain injury

中图分类号：R657.3

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.005

作者单位：514011广东梅州 梅州市人民医院麻醉科

通讯作者：邓靖单，Email：kkxl?mj@hotmail.com

（收稿日期：2017-08-09）