经脐减孔与常规腹腔镜结直肠癌根治性切除术的临床研究

宋海良1李亚军1王晓琴2龚时文3李瑞平3欧阳钦1张小冠1郭强1李国新4

【摘要】目的 通过对比经脐减孔与常规腹腔镜技术在治疗直肠上段癌和乙状结肠癌方面的治疗效果，探讨减孔腹腔镜技术的安全性及可行性。方法 2015年6月～2017年5月于本院及其他中心收治直肠上段癌和乙状结肠癌患者98例，按照随机数字表法，分为两组：每组均为49例，比较两组术中指标、术后短期治疗效果及术后肿瘤指标，结合VAS疼痛评分，评价该技术的有效性及安全性。结果 两组在基线资料比较方面差异无统计学意义。观察组与对照组在手术时间、术中失血量、排气时间肿瘤距肛门距离、肿瘤长泾、淋巴结转移个数及清除淋巴结的个数比较差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组切口总长度和住院时间显著低于对照组差异有统计学意义（P＜0.05），术后第1天、3天、5天VAS疼痛评分比较差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），观察组吻合口瘘发生2例，对照组发生腹腔出血1例，尿潴留1例。结论 减孔腹腔镜技术安全有效，在术后短期恢复及肿瘤根治效果方面与常规腹腔镜技术疗效相似，但同时具有美容效果好、创伤小、费用低、疼痛减轻等优点。

【关键词】结直肠癌；减孔腹腔镜手术；腹腔镜手术

随着我国人均收入的增加，生活水平不断提高，人口老龄化不断加重，肿瘤成为了如今威胁国人身体健康和远期生存质量的一类高发疾病，而其中结直肠癌变自2012年起成为继肺癌之后的第二位高发癌变［1］。我国直肠癌具有低位发生比率高、低龄化趋势、早期确诊率低的特点［2］。腹腔镜技术被认为是一种安全有效、美观性好、创伤小的有效治疗方式，在临床应用上较传统开腹手术而言更加广泛。目前，常用的腹腔镜手术方法包括自然腔道内镜（natural orifice trans?luminal endo?scopic surgery，NOTES）、单孔腹腔镜（laparoendoc?scopic single?site surgery，LESS），如今为了更好地减少患者开腹腔道、达到美容效果，在LESS的基础上增加一个右下腹操作孔的减孔腹腔镜技术（re?duced port laparoscopic surgery，RPLS）在临床上的应用逐步增多［3］，但对其在结直肠癌手术治疗的安全性和有效性鲜有报道，本研究通过前瞻性研究，设计多中心、随机对照临床试验，现报道如下。

1 资料方法

1.1 一般资料

收集2015年6月～2017年5月于本研究组（东莞市大朗医院、东莞市塘厦医院、东莞市人民医院）收治直肠上段癌和乙状结肠癌患者98例，其中男性患者51例，女性47例。设立独立于本中心之外的监督机构，预先按照随机原则，基于随机数产生的统计序列决定病人的入组。此序列号装在封口的信封中，信封外面只注明随机号。当决定纳入一个患者时，即由中心指定主管拆开信封，决定其入组。每个中心由具有丰富腹腔镜胃肠外科手术经验的手术责任医师根据组别实施减孔腹腔镜或五孔腹腔镜乙状结肠根治性术、直肠前切除术，所有临床病理和术中资料由研究助理专人记录，录入数据库。病人签署入组知情同意书。观察组（n=49）行减孔腹腔镜，男27例，女24例，年龄21～72岁，平均年龄（40.1±7.6）岁；对照组（n=49）行五孔腹腔镜，男26例，女23例，年龄23～75岁，平均年龄（41.2±8.2）岁。一般资料比较见表1。本研究经医院伦理委员会审批同意实施。

1.2 纳入标准

①18岁＜年龄＜80岁；②结肠镜检查肿瘤位于乙状结肠、直肠上段（定义为肿瘤下缘距肛缘的距离为10～30 cm）；③结肠原发病灶经电子结肠镜活检组织病理学诊断为大肠癌；④术前临床分期为T1?4a、N0?2、M0；⑤肿瘤直径小于或等于5 cm；⑥ECOG体力状态评分为0?1级；⑦ASA分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级临床诊断乙状结肠癌患者；⑧患者知情同意。

1.3 排除标准

①患有严重精神疾病；②孕产妇或哺乳期妇女；③未签署知情同意书不能配合进行相关检查；④BMI在30 kg/m2以上的重度肥胖患者；⑤伴合并症（出血、穿孔、梗阻）需行急诊手术；⑥需要进行其他疾病的同期手术治疗。

1.4 术前管理

入选资格获得后，应于1周内（含第7天）实施手术。入选1周内未进行手术治疗者，需记录理由。入选后到预计手术日之间，如临床病情恶化时需依据主管医生的判断，决定是否按计划性择期手术；如需行急诊手术，则根据剔除标准剔除病例；若仍行择期手术，则按原记录方法登记在CRF内；若取消手术，则该次病例剔除。有营养风险的患者允许术前实施肠内/肠外营养支持治疗。合并不全性肠梗阻的患者允许术前实施缓泻、清洁灌肠、保留灌肠等肠道准备治疗，以达到手术一期吻合，如术中根据手术医师判断，需行预防性造瘘者，此种病例不列入中转范围，如术中仍存在梗阻或肠道准备不充分，需行结肠灌洗者，则根据剔除标准剔除该病例。对于高龄、吸烟、糖尿病、肥胖、有慢性心脑血管或血栓栓塞既往病史等高危因素的患者，推荐进行围手术期的低分子肝素预防给药、下肢防血栓裤、积极下肢按摩、呼吸功能训练等预防措施。针对其他潜在高危并发症的方法，本研究方案不做规定，由主管医生根据临床实践常规及具体需要决定，但是需在CRF中记录。患者术前禁食、禁水等麻醉前要求，依据麻醉科所要求的常规方案执行，本研究不做特殊规定。使用预防性抗生素。预防性抗生素的使用原则：术前30分钟开始首次静脉滴注，推荐选择头孢二代抗生素（本研究对具体品牌不做规定），配制、浓度、输注速度符合临床常规方法，预防性使用时间不超过术后3天，使用频率1次/12小时。如对头孢类过敏（包括过敏史或使用后过敏），允许根据临床具体情况选择其他类型抗生素，预防性使用时间与前相同，但需在CRF中记录。

1.5 治疗方法

观察组：患者进行全身麻醉，施术者站立于患者右侧，助手位于左侧，扶镜助手位于头侧，头高脚低、左高右低。①自制减孔腹腔镜操作装置：将1个12 mm的Trocar插入无菌手套的中指，作为观察孔；2个5 mm的Trocar插入无菌手套的拇指和小指内，分别作为术者的副操作孔和助手的操作孔（图1）。②建立操作平台：在脐下做一约6 cm的弧形切口，逐层分离皮下组织、筋膜、纵行切开腹直肌、腹膜进入腹腔。将自制减孔腹腔镜操作装置的手套边缘卷入已植入的切口保护套并建立气腹。同时右髂前上棘内侧约2 cm处穿刺12 mm Trocar，作为主操作孔（图2）。其余手术步骤及要求均同传统五孔法腹腔镜直肠癌根治术。术中均严格遵循全直肠系膜切除（total mesorectal ex?cision，TME）、保留盆腔自主神经（pelvic autonom?ic nerve preservation，PANP）的原则，手术均由每个中心丰富腹腔镜胃肠外科手术医师完成。

对照组：患者麻醉、体位及施术人员位置同观察组，取脐上10 mm切口，建立气腹，腹腔镜镜头经脐上切口置入腹腔，气腹压力维持12～14 mmHg，探查腹腔。腹腔镜直视下于右下腹脐与右侧髂前上棘连线中外1/3处置入12 mm一次性穿刺器为主刀主操作孔，于右侧腹直肌外缘平脐水平置入5 mm一次性穿刺器，作为主刀副操作孔；在左侧对称部位置入两个5 mm一次性穿刺器为助手操作孔。开拓术中视野。术中根据情况，经左侧助手的两个穿刺器释放超声刀工作产生的气雾以保持视野的清晰。自腹主动脉分叉处下方10 cm左右乙状结肠系膜右侧切开后腹膜。进入Toldt’s间隙，向头侧、外侧潜行游离，距肠系膜下动脉根部1cm结扎切断肠系膜下动脉，向外侧游离，同一平面结扎切断肠系膜下静脉。外侧打开乙状结肠左侧腹膜，分离直肠后骶前间隙；沿两侧直肠系膜与盆壁间隙向下游离，向下游离直肠系膜，直至超过肿瘤下缘达拟切断吻合部位，裸化直肠。经右下腹穿刺器置入腹腔镜下直线切割闭合器离断直肠，关闭气腹，取下腹部正中切口约3～4 cm，置入切口保护套向腹壁翻卷，提出游离肠系膜下动脉分支，保留乙状结肠2级血管弓，距肿瘤上缘10 cm左右切断肠管，置入28号管型吻合器订座后放入腹腔，重建气腹。经肛置入28号管型吻合器，腹腔镜直视下完成乙状结肠直肠吻合。逐层关闭切口。

1.6 评价指标

记录术中手术时间、失血量、切口长度；术后排气时间、住院时间，术后肿瘤距离肛门长度、肿瘤长径、淋巴结转移数、淋巴清扫数，术后活动疼痛评分，并对一个月内患者并发症发生率发生情况进行记录。

1.7 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对研究进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差，组间比较采用单因素方差分析，主观评分采用U检验进行组内比较，计数资料采用χ2检验，若P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 短期指标比较

观察组与对照组在手术时间、术中失血量、排气时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组切口总长度和住院时间显著低于对照组差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 术后病理指标及疼痛评分比较

两组在肿瘤距肛门距离、肿瘤长径、淋巴结转移个数及清除淋巴结的个数比较上差异无统计学意义，而术后第1天、3天、5天VAS疼痛评分比较差异显著，具有统计学意义，见表3、4。

2.3 并发症发生情况比较

观察组吻合口瘘发生2例，对照组发生腹腔出血1例，尿潴留1例，见表5。

3 讨论

无论是发达国家还是发展中国家，结直肠癌均为常见的恶性肿瘤之一，虽然随着医学科学技术不断发展，发病率虽然有所控制但仍高居肿瘤发病前三位。结直肠癌症的治疗以手术切除为主要手段，常规的开腹手术切口长度一般为15 cm左右，不仅增加了患者肠黏连发生的几率也延长了卧床时间进而增加了住院时间，且美观性较差。近年来随着多中心临床研究的深入，证实了腹腔镜直肠癌手术的长远期治疗效果远优于开腹手术治疗［4］。特别是近年来临床相关试验显示，结直肠腹腔镜手术在患者预后及住院时间方面均不亚于传统手术［5］，然而常规腹腔镜结直肠手术通常需要五个操作孔，一方面美观性较差，另一方面增加了trocar疝、感染等并发症发生的概率。

为了兼顾美容效果同时能够发挥微创手术治疗效果，临床治疗通过减少穿刺孔的数量来达到以上效果，如此四孔、三孔甚至单孔即减孔腹腔镜手术应运而生，但由于减孔腹腔镜技术对施术者及器械要求更加苛刻，往往限制了该技术的普及和发展，由于四孔技术与常规五孔技术相比改善效果并不明显，而单孔技术由于引流不充分、器械相互干扰、手术视野受限等原因，因此以三孔腹腔镜技术应用最为广泛［6，7］，而对于两孔腹腔镜技术的研究尚无充分的循证医学证据，但根据国内外报道来看［8，9］，单一切口配合穿刺器实施的二孔式减孔腹腔镜手术是具有一定可行性的。因此，我院积极引用此类减孔腹腔镜技术与常规腹腔镜技术在短期治疗效果和远期患者预后及术后疼痛上进行深入研究，得出以下结论：

本次研究中针对两组短期治疗治疗进行比较，观察组平均手术时间为137.53±14.39 min与对照组平均手术时间130.59±13.98 min相比并无统计学意义（P=0.080），而两组术中输血量比较，差异同样无统计学意义（P=0.333），表明减孔腹腔镜技术与常规腹腔镜手术在手术时间及术中出血量方面并无显著差异，证明了减孔技术具有一定的可行性。比较两组患者排气及住院时间发现，观察组在住院时间上显著低于对照组（P=0.018），而排气时间相比并无统计学意义（P=0.054），表明减孔技术在术后短期恢复效果上具有相似性，但住院时间上来看观察组要由于对照组，减孔技术能够有效缩短患者住院时间。在切口总长度上来看，观察组要明显优于对照组，表明减孔技术能够通过减少穿刺孔数量从而有更好的美观效果。

而在两组术后病理指标方面，两组肿瘤距离肛门距离、肿瘤长径、淋巴结转移个数及术中淋巴结清除个数进行比较，差异均无统计学意义，表明两组在肿瘤特异性方面相似，且清除效果相当，说明减孔技术能够达到常规腹腔镜技术的治疗效果。随后通过比较两组患者术后第1、3、5天疼痛情况发现，两组患者VAS评分差异具有统计学意义（P＜0.05），通过研究相关文献及报道，减孔技术能够减少离断肌肉及切口数量从而降低了患者的疼痛感觉，进而缩短患者卧床时间，提高患者预后改善情况。

观察组在施术过程中，由于术前准备较为充分，所有手术均安全顺畅进行，无补救开腹手术，也未进行增孔治疗，部分临床研究证实［10，11］，通过减孔技术能够有效减少患者腹部瘢痕，降低术中创伤，减轻患者经济负担，是一种具有现实施行意义的技术改善。

然而需要指出的是，虽然研究中尽量通过低位结扎系膜血管来保护血管弓，但由于减孔技术中的术中视野操作受限，多次腹腔镜下直线切割闭合器闭合横断直肠过程中，两闭合线之间的成角处往往极易出现局部缺血，造成有吻合口瘘的并发症发生，虽然该并发症的发生可以通过手术操作技术的提高来不断减低，但仍有3.5%左右的发生率［12，13］。但并发症总发生率来看与对照组比较均为两例。

综上所述，减孔腹腔镜技术作为常规腹腔镜手术的改良技术，能够在治疗效果、及短期指标方面与常规腹腔镜手术具有一致性，但又能减轻患者痛苦，缩短住院治疗时间，有更加良好的美容效果。

参考文献

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Clinical study of radical resection of colorectal cancer by tran?umbilical reduction and conventional laparoscopy

SONGHailiang1，LI Yajun1，WANGXiaoqin2，GONGShiwen3，LI Ruiping3，OUYANG Qin1，ZHANG Xiaoguan1，GUO Qiang1，LI Guoxin4.
1Department of General Surgery，Dalang Hospital，Dongguan，Guangdong 523770，China；2Department of General Surgery，Dongguan Tangxia Hospital，Dongguan，Guangdong 523710，China；3Department of General Surgery，Dongguan People′s Hospital，Dongguan，Guangdong 523059，China；4Department of General Surgery，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China.

【Abstract】Objective To compare the therapeutic effect of radical resection of colorectal cancer and sigmoid colon cancer by reducing the umbilicus and conventional laparoscopic technique.Methods Select November 2015–January 2017 in our hospital and other hospital from colorectal cancer and sigmoid colon cancer patients 98 cases，randomly divided into two groups：each group had 49 cases，two groups were compared in the index，postoperative treatment and postoperative short?term tumor index，combined with VAS pain score，to evaluate the effectiveness and safety of the technology.Results There was no significant difference in baseline data between the two groups.The observation group and the control group in the operation time，intraoperative blood loss，tumor from the anal exhaust time，long distance tumor Jing，the number of lymph node metastasis and the number of lymph nodes removed had no statistically significant difference（P＞ 0.05）but the observation group，the total length of incision and hospitalization time were significantly lower than that of control group statistical significance（P＜0.05），after first days，3 days，5 days compared with VAS pain score difference was statistically significant（P＜ 0.05），the observation group of anastomotic fistula occurred in 2 cases，the control group had 1 cases of intra?abdominal hemorrhage，1 cases of urinary retention.Conclusion Reduced port laparoscopy is safe and effective，and conventional laparoscopic technology effect on the effect ofradical short?term recovery and tumor after operation were similar，but also has the advantages of good cosmetic effect，small trauma，low cost，ease pain，it is worthy of further clinical application.

【Key words】rectal cancer；reduced port laparoscopic anterior resection；laparoscopic

中图分类号：R656.9；R735.3+5

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.004

基金项目：广东省东莞市科技局课题（201610515000273）

作者单位：1523770广东东莞 东莞市大朗医院普外科；2523710广东东莞 东莞市塘厦医院普外科；3523059广东东莞东莞市人民医院普外科；4510515广东东莞 南方医科大学南方医院普外科

（收稿日期：2017-06-06）